• Россия, г. Ростов-на-Дону
  • +7 (863) 296-42-27; +7 (928) 601-36-01
  • Россия, г. Краснодар
  • +7 (861) 268-23-81
  • Россия, г. Ейск
  • +7 (86132) 3-89-39
  • Республика Дагестан, г. Махачкала
  • +7 (8722) 70-03-16

нейрохирургия высоких технологий на базе многопрофильной Ростовской Клинической Больницы Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России»

06.07.2011 г. (удаление гигантской ольфакторной менингиомы передней черепной ямки)

Больная Т., 50 лет, жительница Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Гигантская ольфакторная менинготелиоматозная менингиома передней черепной ямки с распространением на магистральных сосуды передних отделов Вилизиева круга, зрительные нервы, стебель гипофиза и дно третьего желудочка. Выраженный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя аносмия. Полная атрофия зрительного нерва слева, частичная атрофия зрительного нерва справа.
МРТ головного мозга исходно перед операцией (гигантская ольфакторная менингиома).

 

МРТ исходно до операции

06.07.2011 г. больной было выполнено оперативное вмешательство включающее:
1) Установку наружного люмбального дренажа,
2) Костно-пластическую бифронтальную краниотомию, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое удаление гигантской ольфакторной менингиомы,
3) Пластику лобной пазухи и дефекта основания передней черепной ямки аутологичными местными тканями.
Ход операции: после введения больной в наркоз в положении на боку произведена люмбальная пункция в промежутке L4-L5 с помощью иглы Туохи с последующей установкой люмбального дренажа 18G с целью планирования сброса ликвора во время операции. Получено до 2 мл чистого прозрачного ликвора, большее количество ликвора не сбрасывалось. Под общим эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине по границе волосистой части головы «от уха до уха» произведен бифронтальный подковообразный разрез кожи и мягких тканей с обнажением обеих лобно-височных областей. Кожно-апоневротический лоскут поднят с формированием отдельного полноценного лоскута из височного апонероза, височной мышцы и аутонадкостницы на ножке. В лобной области с захватом височных областей с обеих сторон максимально низко к основанию черепа выполнена широкая однолоскутная краниотомия наложением 7-ти фрезевых отверстий, в том числе в ключевых точках Мак-Кейна с обеих сторон. После удаления костного лоскута образовался большой дефект с обнажением обеих височных и лобной областей. Во время выполнения краниотомии вскрылась лобная пазуха. Произведена следующая обработка лобной пазухи: визуально слизистая удалена, пазухи тщательно обработаны хлогексидином, тампонированы кусочками височной мышцы, выкроен фартук из аутонадкостничного лоскута, которым пазухи были укрыты, фартук подшит к базальной ТМО передней черепной ямки. Отмечено выраженное напряжение твердой мозговой оболочки, отсутствие признаков ее пульсации. Перед вскрытием ТМО произведен сброс 30 мл ликвора через люмбальный дренаж, напряжение ТМО несколько спало. ТМО вскрыта линейными разрезами максимально низко и параллельно основанию передней черепной ямки по направлению с сагиттальному синусу с обеих сторон. Выявлено пролабирование обеих лобных долей в рану без признаков пульсации, обе лобные доли отечные, увеличены в размерах, оттеснены опухолью вверх. Произведена перевязка и отсечение верхнего сагиттального синуса максимально низко в проекции слепого отверстия, после чего пересечен фалькс. Обе лобные доли осторожно отведены назад и несколько латерально с помощью протективных ватников и ретрактора, полюса лобных долей сохранены. Обнаружена гигантская опухоль, полностью занимающая основание передней черепной ямки, ориентировочными размерами 7.0×6.0×5.0 см, плотно-эластической консистенции. Сосуды капсулы опухоли коагулированы, после чего произведена внутренняя декомпрессия опухоли с удалением ее основной массы. Опухоль обильно кровоточащая с обилием патологических сосудов, местами с участками распада. После достижения релаксации капсулы опухоли с помощью микронейрохирургической техники произведена мобилизация опухоли по перифокальной зоне. Обнаружена зона роста опухоли – ТМО решетчатой пластинки основания передней черепной ямки. Произведено отсечение опухолевого узла от зоны роста, обнаружено его обильное кровоснабжение из системы этмоидальных сосудов, сосуды коагулированы, зона роста обработана жесткой диатермией. После манипуляций на зоне роста опухоли образовался дефект ТМО в области решетчатой пластинки, который был временно прикрыт протективным ватником. Далее произведено удаление основной массы опухоли. С обеих сторон боковые полюса опухоли распространялись в цистерну сильвиевой щели, после их удаления цистерны свободные, ток ликвора беспрепятственный. Последующая ревизия выявила, что опухоль распространяется дорзально в направлении хиазмально-селлярной области и дна 3-го желудочка. Произведено удаление опухоли с очищением клиновидной площадки вплоть до хиазмальной борозды. Обнаружено, что задне-нижняя часть опухоли распространяется на магистральных сосуды передних отделов Вилизиева круга (вовлекает сонные артерии, их развилки и начальные отделы ПМА), зрительные нервы, стебель гипофиза и дно третьего желудочка. Учитывая указанную распространенность опухоли, и профилактику грубой инвалидизации больной, задне-нижние отделы новообразования, вовлекающие жизненноважные структуры, не удалялись, были обработаны диатермией. Таким образом, опухоль была удалена субтотально. По виду опухоль представляет собой гигантскую ольфакторную менингиому, возможно озлокачествленную. После удаления опухоли напряжение лобных долей значительно меньше, пролапс мозга регрессировал, мозг запульсировал. Тотальный гемостаз в ложе удаленной опухоли произведен с помощью диатермии, раствора перекиси водорода и гемостатической коллагеновой губки на цифрах АД=120/80 мм.рт.ст. Далее  с целью профилактики ликвореи и вторичного менингита произведена пластика дефекта ТМО решетчатой пластинки основания передней черепной ямки: кусок височной мышцы обработан биоклеем «Био-Глю, Криолайф» и помещен на дефект, после чего сверху дефект вместе с мышцей дополнительно укрыты аутологичным надкостничным фартуком. Этапный гемостаз. ТМО ушита непрерывным швом наглухо, подшита по периметру дефекта. Резиновый эпидуральный дренаж. Костный лоскут уложен на место, фиксирован шестью костными швами. Оставлены 2 подкожных резиновых дренажа. Апоневроз и кожа ушиты послойно. Наложена асептическая повязка. Люмбальный дренаж после операции в асептических условиях оставлен на несколько дней для контроля сброса ликвора. Интраоперационная кровопотеря − около 1000 мл.
Оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов.
Уникальность данного наблюдения состоит в том, что:

  • Во-первых, больной было отказано в хирургической помощи в нескольких медучреждениях г. Ростова-на-Дону в виду высокой сложности операции.
  • Во-вторых, продолжительность указанной операции составила 10 часов, гигантская опухоль была удалена с сохранением жизненно важных структур основания черепа, в частности удалось избежать повреждения дна 3-го желудочка, зрительных нервов и сонных артерий.
  • В-третьих, в ходе данной операции выполнена сложная пластика дефектов основания черепа, в частности произведено закрытие лобной пазухи, а также обширного дефекта основания передней черепной ямки в зоне роста опухоли с помощью собственных тканей и биологического клея, благодаря чему удалось избежать послеоперационного истечения спинномозговой жидкости через нос, а соответственно, вторичного гнойного менингита.
  • В-четвертых, после операции вернулось зрение на левый глаз.

Ниже представлен КТ-контроль после операции.

 

КТ-контроль после операции

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

 

 

Яндекс.Метрика