• Россия, г. Ростов-на-Дону
  • +7 (863) 296-42-27; +7 (928) 601-36-01
  • Россия, г. Краснодар
  • +7 (861) 268-23-81
  • Россия, г. Ейск
  • +7 (86132) 3-89-39
  • Республика Дагестан, г. Махачкала
  • +7 (8722) 70-03-16

e-mail: karen-neuro@yandex.ru

нейрохирургия высоких технологий на базе многопрофильной Ростовской Клинической Больницы Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России»

13.12.2011 г. (Микродекомпрессия краниовертебрального перехода с аутопластикой при аномалии Арнольда-Киари)

Больной К., 45 лет, житель Ставропольского Края.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: Аномалия Арнольда-Киари I типа. Прогрессирующая каудальная дистопия гипертрофированных миндаликов мозжечка с компрессией большой цистерны мозга, нижних отделов IV желудочка, продолговатого и спинного мозга. Выраженный общемозговой, вестибуло-атаксический синдром. Легкий бульбарный синдром. МКБ-10: Q07.0.

Особенности течения заболевания.

Поступил в НХО РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ с жалобами на головную боль распирающего характера, больше выраженную в затылочной области, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, шаткость при ходьбе, периодическую тошноту и рвоту, чувство комка в горле, периодическое поперхивание в покое, при сгибании головы и приеме жидкой пищи.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение нескольких лет, периодически лечится по поводу шейного остеохондроза. Последние месяцы отмечает усиление головных болей, общей слабости, появление шаткости при ходьбе, чувства комка в горле, периодическое поперхивание в покое, при сгибании головы и приеме жидкой пищи. Очередной курс консервативного лечения в отделении неврологии РКБ – без эффекта, МРТ головного мозга выявило признаки синдрома Арнольда-Киари с опущением миндалик мозжечка в БЗО на 17 мм. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Выражен общемозговой синдром в виде цефалгии преимущественно затылочной локализации, головокружении, периодической тошноты и рвоты. Зрачки D=S, глазодвижение не страдает. ЧМН – отмечается парез небной занавески слева. Легкий бульбарный синдром, выражающийся в чувстве комка в горле, периодическом поперхивании в покое, при сгибании головы и приеме жидкой пищи. Сухожильные рефлексы и тонус конечностей повышены D=S. Двигательных и чувствительных нарушений не выявлено. Умеренно выраженный горизонтальный нистагм. Выраженная шаткость и отклонение в позе Ромберга, больше влево, ПНП с интенцией с обеих сторон, больше слева. Нарушения функций органов малого таза нет. Вегетативно-трофических расстройств нет. Менингеальных знаков нет. Судорог на момент осмотра нет.

МРТ головного мозга, краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника больного перед операцией:

Признаки выраженного опущения увеличенных миндаликов мозжечка ниже края большого затылочного отверстия0201

 

В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному было выполнено оперативное вмешательство:
1) Иссечение участка широкой фасции правого бедра в качестве аутотрансплантата.
2) Срединная субокципитальная краниотомия, декомпрессия задней черепной ямки и краниовертебрального перехода с резекцией задней дужки атланта, менингоарахнолизис большой цистерны мозга, микрохирургическая субпиальная резекции миндаликов мозжечка, аутопластика дуральной воронки краниовертебрального перехода аутотрансплантатом широкой фасции бедра.

Ход операции: Под общим эндотрахеальным наркозом из линейного разреза кожи и мягких тканей в проекции переднее-латеральных отделов средней трети правого бедра произведено выделение участка широкой фасции правого бедра размерами 5х5 см, который был иссечен и изъят в качестве аутотрансплантата для пластики задней черепной ямки. Гемостаз. Рана ушита послойно с оставлением резинового выпускника. Наложена асептическая повязка. Под общим эндотрахеальным наркозом в положении больного сидя на операционном столе из линейного разреза кожи и мягких тканей в затылочной области по Наффцигеру-Тауну выполнена типичная субокципитальная краниотомия с резекция задней дужки атланта, задних отделов большого затылочного отверстия и части чешуи затылочной кости с обеих сторон. Обнаружено, что атланто-окципитальная мембрана отсутствует, краниовертебральный переход узкий, деформирован, задняя дужка атланта истончена, недоразвита с правой стороны, чешуя затылочной кости утолщена до 1-1.5 см. ТМО визуально утолщена, дуральная воронка краниовертебрального перехода заметно сужена. ТМО вскрыта линейным разрезом в проекции краниовертебрального перехода длиной до 5 см. После вскрытия ТМО диастаз ее краев до 1.5 см. Паутинная оболочка несколько утолщена, матовая, выбухает в разрез ТМО, не пульсирует, под ней просвечиваются миндалики мозжечка. ТМО рассечена дополнительно радиарно влево и вправо, края ее подшиты. Полностью обнажена большая цистерна мозга, которая была вскрыта. Обнаружено, что вся большая цистерна выполнена увеличенными и опущенными миндаликами мозжечка, ликвор не поступает. Миндалики спаяны с окружающими структурами множественными арахноидальными спайками, спайки рассечены, выполнен менингоарахнолизис большой цистерны мозга. После достижения подвижности миндалик и их ревизии обнаружено, что они крайне утолщены, опущены вниз вплоть до середины тела С2-позвонка, имеют странгуляционные следы в зоне их примыкания в проекции задней дуги атланта, спаяны медиально с задними нижними мозжечковыми артериями с обеих сторон, полностью блокируя апертуру выхода из 4-го желудочка. Миндалики разведены, микрохирургически отделены от стволовых артерий и продолговатого мозга, после чего выполнена их субпиальная резекция с обеих сторон вплоть до задней поверхности продолговатого мозга. После резекции миндалик разблокирован 4 желудочек, получен свободный ток ликвора, большая цистерна полностью освобождена. При ревизии отверстия выхода IV желудочка отмечено восстановление ликвородинамики. Ствол мозга и верхнешейные сегменты спинного мозга без видимых патологических изменений. Гемостаз на поверхности резецированных миндалик выполнен гемостатической марлей «Серджиселл». С помощью аутотрансплантата широкой фасции бедра, размером 5,0×3,0 см, произведена широкая пластика дуральной воронки с увеличением ее окружности минимум до 3 см (транспантат вшит по периметру ТМО непрерывным атравматическим швом викрил 5.0). Визуально ликвореи по краям шва нет. Края непрерывного шва герметезированы полосками «Тахокомба». Этапный гемостаз. Рана дренирована через контраппертуру трубочным эпидуральным дренажом на сутки, ушита послойно. Внутрикожный атравматический шов викрил 3.0. Наложена асептическая повязка.

Оперировал: руководитель отделения нейрохирургии, нейрохирург, д.м.н. К.Г. Айрапетов.

Ниже представлены показательные интраоперационные фотографии:

Интраоперационная картина после выполненной субокципитальной краниотомии,  рассечения твердой мозговой оболочки краниовертебрального перехода.  Видны увеличенные в размерах и опушенные миндалики мозжечка (1), которые полностью закрывают большую цистерну мозга, сдавливая верхнешейный отдел спинного мозга,  выход из 4-го желудочка и нижние отделы продолговатого мозга.

Интраоперационная картина после выполненной субокципитальной краниотомии,
рассечения твердой мозговой оболочки краниовертебрального перехода.
Видны увеличенные в размерах и опушенные миндалики мозжечка (1), которые полностью закрывают большую цистерну мозга, сдавливая верхнешейный отдел спинного мозга,
выход из 4-го желудочка и нижние отделы продолговатого мозга.

Интраоперационная картина после выполненной субпиальной микрохирургической резекции опушенных миндалин мозжечка с декомпрессией большой цистерны, продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга. Выход из 4-го желудочка свободен. Видны полушария мозжечка (1), верхнешейный отдел спинного мозга (2).

Интраоперационная картина после выполненной субпиальной микрохирургической резекции опушенных миндалин мозжечка с декомпрессией большой цистерны, продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга. Выход из 4-го желудочка свободен.
Видны полушария мозжечка (1), верхнешейный отдел спинного мозга (2).

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписана из отделения в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции, с существенным улучшением под наблюдение невролога.

МРТ-контроль головного мозга, краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника у данного больного спустя 1.5 года после операции:

Удовлетворительная декомпрессия краниовертебрального перехода.0231 

Состояние больного при осмотре спустя 1.5 года после операции вполне удовлетворительное, полностью реабилитирован.

 

 

 

 

Яндекс.Метрика