• Россия, г. Ростов-на-Дону
  • +7 (863) 296-42-27; +7 (928) 601-36-01
  • Россия, г. Краснодар
  • +7 (861) 268-23-81
  • Россия, г. Ейск
  • +7 (86132) 3-89-39
  • Республика Дагестан, г. Махачкала
  • +7 (8722) 70-03-16

e-mail: karen-neuro@yandex.ru

нейрохирургия высоких технологий на базе многопрофильной Ростовской Клинической Больницы Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России»

14.11.2013 г. (Повторная ревизия краниовертебрального перехода с микрохирургической декомпрессией и аутопластикой при аномалии Арнольда-Киари)

Больная В., 46 лет, жительница Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: Аномалия Арнольда-Киари I типа. Состояние после декомпрессии задней черепной ямки и краниовертебрального перехода (2010 г.). Прогрессирующая каудальная дистопия миндалик мозжечка с выраженной компрессией большой цистерны и продолговатого мозга. Выраженный общемозговой, вестибуло-атаксический синдром. Легкий бульбарный синдром. МКБ-10: Q07.0.

Особенности течения заболевания.

Поступила в НХО РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ с жалобами на головные боли, боли тянущего характера в области затылка и шеи, повышение АД, тошноту, рвоту, головокружение, выраженную шаткость при ходьбе, нарушения глотания, чувство комка в горле, двоение при взгляде перед собой.
Считает себя больной с декабря 2009 года, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. При МРТ головного мозга от 27.05.10 г. №1802 выявлена эктопия миндалин мозжечка (аномалия Арнольда-Киари). Обратилась для решения вопроса об оперативном лечении в ГУЗ РОКБ, где 08.06.2010 г. больной была выполнена операция субокципитальная краниотомия с резекцией задней дуги атланта, декомпрессия задней черепной ямки, пластика дуральной воронки краниовертебрального перехода. В течение определенного времени после операции чувствовала себя удовлетворительно с улучшением. Спустя 2 года после операции отметила ухудшение самочувствия, когда возобновились головная боль, тошнота, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушения глотания. По данным контрольного МРТ головного мозга выявлено прогрессирующее пролабирование миндалик мозжечка до уровня С2-позвонка с компрессией шейного отдела спинного мозга. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: Состояние субкомпенсированное. Сознание ясное. Зрачки D=S. Глазодвижение: парез отведения взора слева, диплопия. Выражен общемозговой синдром в виде цефалгии преимущественно теменно-затылочной локализации, головокружения, тошноты, рвоты. Легкий бульбарный синдром (элементы дисфонии, пеперхивания при употреблении жидкой пищи). Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие. Парезов и параличей конечностей нет. Правосторонняя проводниковая гемигипестезия. В позе Ромберга неустойчива, выраженная шаткость с заваливанием, ПНП с интенцией с обеих сторон, больше слева. Нарушения функций тазовых органов нет. Вегетативно-трофических расстройств нет. Менингеальных знаков нет. Судорог на момент осмотра нет.

В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больной было выполнено оперативное вмешательство:
1) Иссечение участка широкой фасции правого бедра в качестве аутотрансплантата.
2) Субокципитальная рекраниотомия, расширенная декомпрессия краниовертебрального перехода с аркотомией дужки 2-го шейного позвонка, менингоарахнолизис большой цистерны мозга, микрохирургическая субпиальная резекции миндаликов мозжечка, аутопластика дуральной воронки краниовертебрального перехода аутотрансплантатом широкой фасции бедра.

Ход операции: Под общим эндотрахеальным наркозом из линейного разреза кожи и мягких тканей в проекции переднее-латеральных отделов средней трети правого бедра произведено выделение участка широкой фасции правого бедра размерами 5х5 см, который был иссечен и изъят в качестве аутотрансплантата для пластики задней черепной ямки. Гемостаз. Рана ушита послойно с оставлением активного трубочного дренажа. Наложена асептическая повязка. Под общим эндотрахеальным наркозом в положении больной сидя на операционном столе из линейного разреза кожи и мягких тканей в затылочной области по старому рубцу выполнена типичная субокципитальная рекраниотомия. При ревизии зоны старого оперативного вмешательства в проекции пластики дуральной воронки несостоятельности пластики задней черепной ямки и ликвореи не выявлено. Произведена дополнительная расширенная декомпрессия краниовертебрального перехода с аркотомией дужки аксиса. ТМО краниовертебрального перехода визуально рубцово изменена, вскрыта линейным разрезом в проекции краниовертебрального перехода до уровня С2-позвонка. После вскрытия ТМО диастаз ее краев до 2 см. Паутинная оболочка большой цистерны несколько утолщена, матовая, выбухает в разрез ТМО, не пульсирует, под ней просвечиваются гипертрофированные дистопированные каудально миндалики мозжечка. Рассечена арахноидея, после чего полностью обнажена большая цистерна мозга. Спонтанное поступление ликвора слабое. Обнаружено, что вся большая цистерна выполнена увеличенными и опущенными миндаликами мозжечка. С помощью операционного микроскопа и микронейрохирургической техники спайки рассечены, выполнен менингоарахнолизис большой цистерны мозга. После достижения подвижности миндалик и их ревизии обнаружено, что они дистопированы до уровня С2-позвонка, компримируют продолговатый мозга, спаяны медиально с задними нижними мозжечковыми артериями с обеих сторон, блокируя апертуру выхода из 4-го желудочка. Миндалики разведены, микрохирургически отделены от стволовых артерий и продолговатого мозга, после чего выполнена их субпиальная резекция с обеих сторон вплоть до задней поверхности продолговатого мозга. После резекции миндалик разблокирован 4 желудочек, получен свободный ток ликвора, большая цистерна полностью освобождена. При ревизии отверстия выхода IV желудочка отмечено восстановление ликвородинамики. Ствол мозга и верхнешейные сегменты спинного мозга без видимых патологических изменений. Гемостаз на поверхности резецированных миндалик выполнен гемостатическим материалом «Серджиселл». С помощью аутотрансплантата широкой фасции бедра, размером 5,0×3,0 см, произведена широкая пластика дуральной воронки с увеличением ее окружности минимум до 3 см (транспантат вшит по периметру ТМО отдельными частыми узловыми атравматическими швами викрил 5.0). Визуально ликвореи по краям шва нет. Края швов герметезированы полосками «Тахокомба». Этапный гемостаз. Рана ушита послойно наглухо. Наложена асептическая повязка.

Оперировал: руководитель отделения нейрохирургии, нейрохирург, д.м.н. К.Г. Айрапетов.

Ниже представлены интраоперационные фотографии основных этапов операции:

Интраоперационная картина

Интраоперационная картина после выполненной субокципитальной рекраниотомии,
удаления рубцовой ткани, частичной аркотомии 2-го шейного позвонка
и разведения краев твердой мозговой оболочки краниовертебрального перехода.
Видны увеличенные в размерах и опушенные миндалики мозжечка (1), верхнешейный отдел спинного мозга (2). Выход из 4-го желудочка заблокирован.

Интраоперационная картина после выполненной субокципитальной рекраниотомии,  удаления рубцовой ткани, частичной аркотомии 2-го шейного позвонка  и разведения краев твердой мозговой оболочки краниовертебрального перехода.  Видны увеличенные в размерах и опушенные миндалики мозжечка (1), верхнешейный отдел спинного мозга (2). Выход из 4-го желудочка заблокирован.

Интраоперационная картина после выполненной субпиальной микрохирургической резекции опушенных миндалин мозжечка с декомпрессией верхнешейного отдела спинного мозга.
Выход из 4-го желудочка свободен.

Интраоперационная картина

Интраоперационная картина после выполненной микрохирургической пластики твердой мозговой оболочки краниовертебрального перехода путем вшивания участка широкой аутофасции бедра.

Данные гистологического исследования интраоперационного материала: в иссеченных миндаликах мозжечка выраженный отек, дистрофические изменения в ганглиозных клетках с признаками лизиса ядер, гиалиновые тельца; очаговые периваскулярные кровоизлияния; сосуды частично варикозно расширены, частично со спавшимися стенками, с гиалинозом, встречаются артерии мелкого калибра с полной облитерацией просвета.

Особенность данного клинического случая состоит в том, что, к сожалению первичная декомпрессия и пластика краниовертебрального перехода не увенчалась успехом, состояние больной ухудшалось в результате прогрессирующего опущения миндалик мозжечка и их давления на продолговатый и спинной мозг, что потребовало повторной операции с микрохирургическим удалением миндаликов мозжечка. Учитывая, что первичная пластика была выполнена искусственным заменителем, повторную пластику для большей надежности было решено выполнить собственной тканью.

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки, с частичным регрессом неврологической симптоматики под наблюдение невролога.

 

Яндекс.Метрика