МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ
Стеноз позвоночного канала — это хроническкий процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.
Спинальные стенозы (сужение позвоночного канала), особенно многоуровневые – очень серьезная и часто встречающаяся проблема у пациентов, длительно страдающих поясничным остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте.
Наиболее часто приобретённый стеноз позвоночного канала является последней 4-ой стадией остеохондроза позвоночника. Её возникновение характеризуется тем, что на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (3-я стадия остеохондроза) развиваются компенсаторные процессы направленные на его стабилизацию. К ним относятся разрастание костной ткани в виде остеофитов, артроз межпозвонковых суставов. Межпозвонковые суставы ограничивают как позвоночный канал, так и зоны входа нервного корешка, промежуточную зону и межпозвонковое отверстие. Соответственно разрастание межпозвонковых суставов приводит к сужению вышеуказанных анатомических образований и соответственно к развитию стеноза.
Классификация стенозов позвоночного канала
По анатомическим критериям различают
- центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм² — относительный стеноз, 75 мм² и менее — абсолютный стеноз)
- латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее
По этиологии различают
- врождённый или идиопатический стеноз; ахондроплазию
- приобретённый стеноз
- комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стеноза
Причины стеноза позвоночного канала
Позвоночный канал образован дужками и телами позвонков, а также плотными связками, соединяющими позвонки друг с другом. Между спинным мозгом и стенками позвоночного канала расположено пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и спинномозговой жидкостью. Наличие этого пространства позволяет организму компенсировать незначительное сужение позвоночного канала без развития неврологических осложнений. Однако прогрессирующее стенозирование позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии спинного мозга и (или) нервных корешков, что сопровождается появлением неврологической симптоматики.
Стеноз позвоночного канала чаще всего отмечается на поясничном уровне. Сужение просвета позвоночного канала может быть обусловлено развитием грыжи межпозвоночного диска, опухоли, травматическим повреждением, утолщением желтой связки, артрозом фасеточных суставов, ростом остеофитов, протрузией дисков, спондилолистезом и некоторыми другими причинами.
Причины возникновения приобретённого стеноза различны. Основными являются:
- деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов, образованием краевых остеофитов
- оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков
- гипертрофия и оссификация жёлтой связки
- болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы)
- болезнь Бехтерева
- спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза
- ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов.
Центральный стеноз возникает за счёт патологических процессов в анатомических структурах формирующих позвоночный канал (в частности межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, жёлтой связке, задней продольной связке), в котором содержатся спинномозговой мешок с включенными в него нервными корешками.
Латеральный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии). В большинстве случаев стеноз латерального рецессуса вызывается либо гипертрофией верхнего суставного отростка позвонка либо заднелатеральной грыжей межпозвонкового диска. Сужение средней зоны и соответственно компрессия корешка могут возникать при спондилолистезе и ротационных деформациях. Стеноз межпозвонкового отверстия чаще встречается в нижнем поясничном отделе, иногда встречается стеноз позвоночного канала в шейном или грудном отделе позвоночника.
Симптомы стеноза позвоночного канала
Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симптомокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.
Нейрогенная перемежающаяся хромота является патогномоничным симптомом стеноза позвоночного канала, позволяющим ещё до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для неё характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперёд. После этого человек снова может пройти определённую дистанцию до появления болезненных ощущений. В положении сидя больной может выполнять любую работу (велотренажёр, вождение автомобиля) без возникновения боли. Интенсивность нейрогенной перемежающейся хромоты оцениваается в расстоянии (метрах), которое может пройти человек до появления боли.
Диагностика стеноза позвоночного канала
Диагноз стеноза позвоночного канала может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и сужения просвета позвоночного канала соответственно данным дополнительных методов исследования. Сужение позвоночного канала (переднезадний размер менее 12 мм) может быть выявлено согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Лечение стеноза позвоночного канала
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала является недостаточно эффективным в лечении стеноза позвоночного канала, так как приводит к улучшению самочувствия только у 32-45 % больных.
Недостаточная эффективность декомпрессивной ламинэктомии за счёт развития нестабильности позвоночника, развитие «болезни смежного уровня» при дополнении декомпрессии установкой стабилизирующих систем привело к поиску альтернативных методов хирургического лечения стеноза позвоночного канала.
Эффективность оперативных вмешательств по поводу стеноза позвоночного канала, в которых совмещены микрохирургическая декомпрессия и динамическая межостистая стабилизация, составляет 87 %, они позволяют значительно сократить сроки восстановления трудоспособности.
Особенностью систем межостистой динамической фиксации является возможность осуществление как сгибания, так и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте, что предотвращает развитие у больных «болезни смежных уровней». Противопоказанием к применению межостистой динамической стабилизации является нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Поскольку они стабилизируют лишь задние опорные столбы (по Денису), то их лечебный эффект при данной патологии оказывается недостаточным.
При сочетании стеноза позвоночного канала с нестабильностью позвоночника применение лишь декомпрессии или систем межостистой динамической фиксации неприемлемо, так как вызовет нарастание нестабильности и ухудшение самочувствия больного. При нестабильности в сочетании со стенозом позвоночного канала методом выбора является применение стабилизирующих систем (как передних, так и задних).
Сужение позвоночного канала приводит к тому, что появление даже небольшой по размерам протрузии межпозвонкового диска переводя состояние субкомпенсации в декомпенсации. Резкое нарастание клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонковых дисков свидетельствует о сочетании её с сужением позвоночного канала. Данное сочетание требует проведения микродискэктомии, особенностью которой является резекция костных структур (межпозвонкового сустава, полудуги позвонка) вызывающих сужение позвоночного канала. В период реабилитации используется физиотерапия и рефлексотерапия.
Операции при спинальных стенозах, в том числе в сочетании с секвестрированной грыжей диска, также относятся к минимально инвазивным микрохирургическим операциям, которые пришли на смену выполняемым ранее (в прошлом веке) грубым декомпрессивным разрушительным операциям на позвоночнике.
Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала производится также с использованием операционного микроскопа, и направлена прежде всего на удаление, секвестрированной или частично секвестрированной подсвязочной грыжи диска. Но при данной операции объем вмешательства несколько шире, так как помимо латеральной флавотомии, выполняется практически полное удаление желтой связки в пределах интерламинарного окна, нередко в сочетании с экономной резекцией дужки позвонка (аркотомия) и фасеточного сустава (медиальная фасетотомия).
Такой объем выполняется при сочетании грыжи диска с латерально-фораменальным стенозом позвоночного канала, когда на корешковый нерв оказывают влияние несколько компримирующих факторов, то есть когда он бывает сдавленным не только выпячивающимся фрагментом межпозвоночного хряща, но и утолщенными дужкой и межпозвоночным суставом, фрагментами гипертрофированной желтой связки, остеофитами тел позвонков, оссифицированной задней продольной связкой и т.п. Описанная операция является достаточно эффективной, не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, не приводит к дестабилизации позвоночника, но имеет более высокий риск образования и развитие рубцов в зоне вмешательства (в результате минимального сохранения желтой связки). Все пациенты, подвергшиеся данной операции, также начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5-7 дней. В случае имеющейся ранее до операции нестабильности позвоночника операция микродискэктомии в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала дополняется задней стабилизацией.
Микродекомпресии позвоночно-спинномозгового канала и нервных корешков при одно- и многоуровневых дегенеративных стенозах позвоночного канала на поясничном уровне стали выполняться в нашем отделении относительно недавно с появлением нового оборудования для хирургии позвоночника. Особенно эффективны данные операции у пожилых людей, которые длительно страдают хроническими болями в пояснице, не поддающимися консервативной терапии, нарушениями нормальной ходьбы, обусловленными длительным сдавлением нервных корешков в спинномозговом канале. У таких пациентов по данным нейровизуализационных методик (МРТ, СКТ) на уровне стеноза канала наиболее часто выявляются старые кальцинированные грыжи дисков, значительное утолщение задней продольной и желтой связок, увеличение в размерах межпозвоночных суставов, утолщения дужек позвонков.
Ниже приводятся наиболее яркие случаи клинического наблюдения пациентов, которым были выполнены микродекомпресии при спинальных стенозах с полным сохранением межпозвоночных дисков и опорных структур позвоночного столба.
Больной В., 71 год, житель Краснодарского Края.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Грыжи дисков L4-L5, L5-S1. Комбинированный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-S1 (критический декомпенсированный спинальный стеноз на уровне L4-L5 с обеих сторон). Правосторонняя люмбалгия. Билатеральный болевой корешковый L5-S1-синдром. Радикулопатия L5-S1. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Нарушение функции ходьбы по типу перемежающейся хромоты.
Особенности течения заболевания.
Поясничными болями страдает около 20 лет. С течением времени появилась прогрессирующая слабость в ногах, нарушение ходьбы. По данным МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, диффузная протрузия межпозвонкового диска L5-S1, осложненная стенозом межпозвонковых отверстий с обеих сторон, межпозвонковый артроз с формированием абсолютного стеноза на уровне тел L3-L4, деформирующий спондилоартроз на уровне L3-L5 сегментов. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: в сознании, адекватен, ориентирован в пространстве и времени. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. ЧМН без видимой патологии. Сухожильные рефлексы с рук D=S, коленные рефлексы живые D=S, ахилловы рефлексы резко угнетены с двух сторон. Сила в обеих нижних конечностях умеренно снижена, преимущественно справа. Выраженный мышечно-тонический синдром. Поясничный лордоз сглажен. Правосторонняя люмбалгия. Симптомы натяжения отрицательные. Чувствительность: гипестезия в зоне иннервации L5 справа. Болевой корешковый L5, S1 –синдром с обеих сторон. Нарушений функций тазовых органов не определяется. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Нарушение функции ходьбы по типу перемежающейся хромоты.
Представлены данные МРТ этого пациента до операции (визуализируется практически полное отсутствие просвета позвоночного канала на уровне L4-L5).
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному было выполнено оперативное вмешательство: Микродекомпрессия на уровне промежутка L4-L5 с обеих сторон, микрохирургическое устранение дегенеративного декомпенсированного центрального и латерального стеноза позвоночного канала на уровне L4-L5.
Оперировал – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич.
Ниже представлены данные МРТ-исследования пациента на 10-е сутки после операции (истинная картина несколько стерта в связи с послеоперационным отеком и воспалением, отмечается расширение просвета и диаметра спинального канала на уровне L4-L5, основные опорные структуры на уровне данного позвоночно-двигательного сегмента сохранены).
Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции, состояние удовлетворительное, без отрицательной неврологической динамики, выраженный болевой синдром регрессировал, практически полностью восстановилась функция нормальной ходьбы.
Больной Р., 58 лет, житель Ростовской области.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Застарелая подсвязочная оссифицированная грыжа диска L4-L5 слева. Грубый дегенеративный комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Умеренно выраженный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Нарушение функции ходьбы.
Особенности течения заболевания.
Поясничными болями страдает длительно. С течением времени появилась стойкая иррадиирующая боль и слабость в левой ноге, нарушение ходьбы. По данным МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника выявлена грыжа межпозвонкового диска L4-L5 слева, осложненная стенозом межпозвонкового канала. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.
Представлены данные МРТ пациента до операции:
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному было выполнено оперативное вмешательство: Расширенная интерламинотомия и ревизия промежутка L4-L5 слева, микрохирургическое устранение грубого латерально-фораминального стеноза позвоночного канала на уровне L4-L5 слева, микродекомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева (интраоперационно использован противорубцовый биодеградируемый гель «Мезогель»).
Оперировал – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич.
Особенность данного случая состояла в следующем: больному изначально планировалось выполнить классическую микродискэктомию L4-L5 слева. Во время операции выявлен «закрытый» промежуток L4-L5 слева, обусловленный выраженным утолщением нижнего межпозвоночного сустава, дужки, желтой связки, что приводило в выраженному стенозу и задне-переднему сдавлению корешкового канала. Доступ к корешку удалось выполнить с техническими трудностями с помощью высокоскоростной дрели – выполнена расширенная интерламинотомия с резекцией части дужки и нижней фасетки, желтой связки, основной компонент стеноза канала был устранен. После частичной релаксации корешка выполнен доступ к межпозвоночному диску L4-L5 слева. После тракции вниз корешка обнаружена застарелая подсвязочная оссифицированная медианно-парамедианная грыжа диска L4-L5 слева. Удаление данной грыжи диска принято нецелесообразным ввиду ее грубой оссификации и высокой вероятности нанесения травмы невральным структурам. Выполнена дополнительная широкая микродекомпрессия края дурального мешка и корешка L5 слева. В результате выполненных этапов операции достигнута удовлетворительная декомпрессия невральных структур, грубый стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 слева устранен. Невральные структуры и передне-латеральные отделы эпидурального пространства покрыты стерильным противорубцовым гелем «Мезогель» и аутологичной жировой клетчаткой, укрыты дополнительно прослойкой гемостатической губки. Рана ушита послойно наглухо. Ас. повязка. Общая кровопотеря около 50 мл.
Больной активизирован и поставлен на ноги с корсетом на следующий день после операции. Течение послеоперационного периода гладкое без осложнений, выраженный регресс болевого корешкового синдрома.
Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции, состояние удовлетворительное, без отрицательной неврологической динамики, болевой синдром регрессировал, восстановилась функция нормальной ходьбы.
Ниже представлены данные МРТ-исследования пациента спустя 6 месяцев после операции:
Таким образом, щадящие микрохирургические декомпрессии, которые применяются с обязательным использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, при спинальных стенозах, не сопровождающихся явными признаками нестабильности и секвестрации межпозвоночных грыж, являются достаточно эффективными и функционально щадящими операциями и вполне соответствуют принципам минимально инвазивной хирургии позвоночника.