Опухоли основания черепа – это весьма разнородная группа опухолевых заболеваний, отличающихся тем, что распространенность того или иного типа данных опухолей так или иначе связана с вовлечением одного или более отделов внутреннего и/или наружного основания черепа.
Нейрохирурги в своей практике в основном сталкиваются с лечением тех или иных опухолей, развивающихся из ряда структур внутреннего основания черепа. Чаще всего речь идет о так называемых базальных менингиомах, которые растут из твердой мозговой оболочки внутреннего основания черепа, а также аденомах гипофиза, распространяющихся за пределы турецкого седла.
Внутреннее основание черепа представлено на рисунке ниже и состоит из передней, средней и задней черепных ямок, каждая из которых имеет весьма специфичные анатомические особенности.
Для нейрохирурга, который оперирует опухоли основания черепа, крайне важно быть хорошо ориентированным в анатомических особенностях внутреннего основания черепа, так как характер роста опухолей основания черепа, а также их объемная анатомия, существенно обусловлены анатомическими особенностями строения конкретной черепной ямки, откуда начинается рост новообразования.
Хирургия опухолей основания черепа по праву считается одним из самых сложных разделов онконейрохирургии, так как почти всегда данные опухоли связаны с черепно-мозговыми нервами и жизненноважными магистральными сосудами основания черепа. Поэтому хирургия опухолей основания черепа не только представляет собой высокотехнологичные вмешательства высшей категории сложности, но и априори относится к хирургии высокого риска.
Тем не менее, с помощью применения всего необходимого арсенала средств функционально щадящей микронейрохирургии высокий риск данных операций существенно минимизируется, а соответственно, становится оправданным и результативным.
Нейрохирургическое отделение Ростовской Клинической больницыФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России» располагает опытом успешного хирургического лечения различных опухолей внутреннего основания черепа, а также опухолей придаточных пазух лица с распространением на основание черепа.
Ниже приводятся наиболее яркие клинические примеры успешной микронейрохирургии опухолей основания черепа.
Больная Т., 53 года, жительница Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Гигантская гиперостотическая ольфакторная менингиома передней черепной ямки с распространением на хиазмально-селлярную область с компрессией зрительных нервов, стебля гипофиза и дна третьего желудочка с выраженным масс-эффектом. Умеренно выраженный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя амблиопия, крайне выраженная слева, аносмия. Нисходящая частичная атрофия зрительных нервов, больше слева.
Особенности течения заболевания. Поступила с жалобами на головные боли, головокружение, снижение зрения, особенно слева (практически не видит левым глазом), отсутствие обоняния, вялость, апатию.
Анамнез заболевания: считает себя больной с мая 2014 г., когда отметила значительное снижение зрения. Обратилась к офтальмологу, в связи с чем выполнила МРТ-исследование головного мозга от 28.11.2014 г., которое выявило гигантское объемное образование ПЧЯ. Находилась на дообследовании и симптоматическом лечении в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России с 10.12 по 15.12.14, полностью дообследована, по данным МРТ от 11.12.14г : МР- признаки объемного образования передних отделов обеих лобных долей, более вероятно, менингиомы, подготовлена к плановой операции. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России повторно с целью планового хирургического лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: уровень сознания ясное, умеренно выраженный лобный психопатологический синдром. Выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии. ЧМН: двусторонняя аносмия, амблиопия, крайне выражена слева, зрачки D=S, глазодвижение не нарушено, фотореакция адекватная с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук и ног D˃S. Симптом Бабинского справа сомнительный. В позе Ромберга шаткость без сторонности. Координаторные пробы выполняет с умеренной интенцией и дисметрией с обеих сторон, больше слева. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:
При констатации факта наличия данной опухоли, больной было отказано в хирургическом лечении в нейрохирургических стационарах г. Ростова-на-Дону в виду высокого хирургического риска.
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России больной выполнено оперативное вмешательство по линии ВМП:
1) Установка наружного люмбального дренажа.
2) Костно-пластическая бифронтальная краниотомия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской ольфакторной менингиомы и ее гипертостоза с распространением на основание передней черепной ямки, хиазмально-селлярную область с компрессией зрительных нервов, стебля гипофиза и дна третьего желудочка.
3) Комбинированная пластика лобной пазухи и дефекта основания передней черепной ямки.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 9.5 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Операция выполнена с помощью суперсовременной нейронавигационной установки последнего поколения Stryker.
Особенности данного случая состоят в том, что:
- Во-первых, больному было отказано в хирургической помощи в других нейрохирургических стационарах ввиду высокого риска повреждения зрительных нервов, сонных артерий, гипофиза и дна 3-го желудочка мозга.
- Во-вторых, несмотря на ложную локализацию новообразования на основании передней черепной ямки, особенности ее распространения и высокий хирургический риск, опухоль была удалена полностью с сохранением всех жизненноважных структур основания черепа.
- В-третьих, с помощью микронейрохирургии и суперсовременной интраоперационной нейронавигации из задних отделов капсулы опухоли удалось функционально щадяще выделить супраклиноидные отделы внутренних сонных артерий, зрительные нервы с хиазмой, стебель гипофиза и дно 3-го желудочка с их полным сохранением.
- В-четвертых, несмотря на высокий хирургический риск и большой объем операции, у пациентки существенно регрессировали зрительные нарушения, стал видеть левый глаз, лобный психопатологический синдром, лобная атаксия, больной стал самостоятельно уверенно передвигаться, при выписке – отмечен удовлетворительный уровень качества жизни, выписан из стационара нейрохирургического отделения без нарастания неврологического дефицита.
Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больной на 1-е сутки после операции:
Ниже представлена фотография нашей пациентки перед выпиской из отделения фотография (размещена с любезного разрешения нашей пациентки).
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения на 20-е сутки после операции без нарастания неврологической симптоматики с улучшением (больная отметила появление зрения на левый глаз).
Больная К., 63 года, жительница Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Невринома левого мостомозжечкового угла с дислокацией ствола головного мозга.. Анакузия слева. Периферический парез лицевого нерва слева. Выраженный вестибуло-атаксический синдром.
Особенности течения заболевания. Поступила с жалобами на упорные головные боли, головокружение, выраженную шаткость при ходьбе, отсутствие слуха слева, постоянный шум в голове и в области левого уха, ассиметрию лица.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение двух лет, когда отметила постепенное снижение слуха, прогрессирующую ассиметрию лица. Обратилась к неврологу, выполнила МРТ-исследование головного мозга, которое выявило объемное образование левого мостомозжечкового угла. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России по линии ВМП с целью планового хирургического лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: уровень сознания ясное, умеренно выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: зрачки D=S, глазодвижение не нарушено, фотореакция адекватная с обеих сторон, периферический парез лицевого нерва слева, анакузия слева. Сухожильные рефлексы с рук и ног D˃S. Симптом Бабинского справа сомнительный. В позе Ромберга выраженная шаткость с падением влево. Координаторные пробы выполняет с интенцией и дисметрией с обеих сторон, больше слева. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство по линии ВМП: Субокципитальная костно-пластическая краниотомия из ретросигмовидного доступа слева, ревизия левого мостомозжечкового угла, микрохирургическая внутренняя меатотомия, микрохирургическое тотальное удаление акустической невриномы левого мостомозжечкового угла.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники, высокоскоростной микродрели и специального нейрохирургического расходного материала для пластики основания черепа (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенности данного случая состоит в том, что:
- Во-первых, за счет большого увеличения микроскопа и современной микрохирургической техники операция выполнена из минимального разреза в правой заушной области длиной всего 4 см, костный лоскут уложен на место и фиксирован краниофиксаторами (костно-пластическая краниотомия).
- Во-вторых, несмотря на сложную парастволовую локализацию, опухоль была удалена с полным сохранением всех функционально значимых мозговых структур правого мостомозжечкового угла.
- В-третьих, с помощью современной высокоскоростной дрели у данной больной выполнена трепанация внутреннего слухового прохода, за счет чего удалось удалить опухоль полностью, включая ее скрытую внутриканальную часть.
- В-четвертых, несмотря на высокий хирургический риск, больная после операции полностью сохранила исходный удовлетворительный уровень качества жизни, без нарастания неврологической симптоматики.
Ниже представлены данные СКТ-исследования больной на 1-е сутки после операции:
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения на 12-е сутки после операции без нарастания неврологической симптоматики с улучшением (регресс цефалгии, шума в голове и ухе, выраженной шаткости).
Больной Г., 53 года, житель Ростовской области.
Диагноз: Гигантская гиперостотическая менингиома площадки основной кости с распространением на зрительные нервы, стебель гипофиза и дно третьего желудочка с выраженным масс-эффектом. Выраженный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя амблиопия, аносмия. Нисходящая частичная атрофия зрительных нервов.
Особенности течения заболевания. Поступил с жалобами на головные боли, тошноту на высоте головной боли, снижение зрения, особенно справа (видит только переносицу), снижение обоняния, судороги в левой ноге, вялость, апатию.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение года, когда обратил внимание на снижение зрения. Обратился к офтальмологу, в связи с чем выполнил МРТ-исследование головного мозга с контрастным усилением МРТ-признаки более всего соответствуют гигантской менингиоме ПЧЯ. С течением времени присоединились судороги.
В неврологическом статусе при поступлении: уровень сознания формально ясное, выраженный лобный психопатологический синдром. Выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии. ЧМН: двусторонняя аносмия, амблиопия, больше выраженная справа, зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского справа сомнительный. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет с умеренной интенцией и дисметрией с обеих сторон. Вегетативно-трофических расстройств нет.
Ниже представлены данные СКТ- и МРТ-исследования больного до операции:
Важно отметить, что при констатации факта наличия данной опухоли, больному было отказано в хирургическом лечении в других клиниках в нейрохирургических стационарах юга России. Больному было рекомендовано обратится за помощью в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко по федеральной квоте. Ситуация не позволяла ждать получения квоты, так как пациент прогрессивно терял зрение, стал неадекватным в поведении.
Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: 1) Установка наружного люмбального дренажа. 2) Костно-пластическая бифронтальная краниотомия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской менингиомы площадки основной кости и ее гипертостоза с распространением на основание передней черепной ямки, хиазмально-селлярную область с компрессией зрительных нервов, стебля гипофиза и дна третьего желудочка. 3) Пластика лобной пазухи и дефекта основания передней черепной ямки аутологичными местными тканями.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала для пластики основания черепа (тахокомб, биологический клей и т.п.). Продолжительность операции – 10 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенности данного случая состоит в том, что:
- Во-первых, больному было отказано в хирургической помощи в других нейрохирургических стационарах ввиду крайне высокого риска повреждения зрительных нервов, гипофиза и дна 3-го желудочка мозга.
- Во-вторых, несмотря на столь сложную локализацию новообразования на основании передней черепной ямки, особенности ее распространения (вовлечение сонных артерий, зрительных нервов, гипофиза и дна 3-го желудочка мозга) и высокий хирургический риск, опухоль была удалена полностью с сохранением всех жизненноважных структур основания черепа.
- В-третьих, с помощью микронейрохирургии из капсулы опухоли удалось выделить сонные артерии, зрительные нервы с хиазмой, стебель гипофиза и дно 3-го желудочка.
- В-четвертых, несмотря на высокий хирургический риск и большой объем операции, у пациента существенно регрессировали зрительные нарушения, лобный психопатологический синдром, лобная атаксия, больной стал самостоятельно уверенно передвигаться, при выписке – отмечен удовлетворительный уровень качества жизни, выписан из стационара нейрохирургического отделения без нарастания неврологического дефицита.
Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больного спустя 12 суток после операции:
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 2 месяца после операции (данных за опухоль нет, рубцово-атрофические изменения обеих лобных долей головного мозга, признаков несостоятельности пластики дефекта основания передней черепной ямки нет):
Ниже представлены фотографии нашего пациента, которые представлены с его любезного разрешения.
Улыбка пациента на 3-е сутки после операции.
Вид пациента спустя 2 месяца после операции.
В течение 6 мес. после операции пациент полностью реабилитирован, живет с хорошим качеством качества жизни, продолжает трудиться.
Больная Л., 51 год, жительница г. Ростова-на-Дону.
ДИАГНОЗ: Инфильтративная медиальная менингиома крыльев основной кости справа с прорастанием кавернозного синуса и вовлечением супраклиноидного отдела и развилки внутренней сонной артерии и зрительного нерва справа.
Особенности течения заболевания. Поступил с жалобами на периодическую головную боль, больше выраженную локально в правой лобно-височной области, периодические судороги с потерей сознания.
Анамнез заболевания: считает себя больной с ноября 2011 г., когда впервые был приступ судорог с потерей сознания. Второй приступ был в декабре 2011 г., после чего больная обратилась к неврологу в поликлинику. Была направлена на МРТ головного мозга, которое выявило объемное образование в правой лобно-височной области. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: Состояние компенсированное. Сознание ясное. Выражен общемозговой синдром в виде локальной цефалгии. Острота зрения не страдает. Данных за экзофтальм нет. Зрачки D=S, фотореакция изолированная и содружественная не нарушены, диплопии нет, глазодвижение в полном объеме, не страдает. Нарушений чувствительности в зоне иннервации веток тройничного нерва нет. Отмечается сглаженность левой носогубной складки. Мышечный тонус в конечностях повышен, больше слева. Легкая сухожильная анизорефлексия S>D. Шаткость в позе Ромберга без сторонности. Судорожный синдром по типу первично генерализованных судорог с выключением сознания.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: 1) Установка наружного люмбального дренажа. 2) Декомпрессивная лобно-височная краниотомия справа, микрохирургическое субтотальное (98%) удаление инфильтративной медиальной менингиомы крыльев основной кости.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 12 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что:
- Во-первых, больной было отказано в хирургической помощи в нескольких медучреждениях г. Ростова-на-Дону в виду высокой сложности операции.
- Во-вторых, продолжительность указанной операции составила 13 часов, опухоль была удалена практически тотально с микрохирургическим выделением правых сонной и средней мозговой артерий и зрительного нерва, все жизненно важные структуры основания черепа были сохранены. Внутри кавернозного синуса оставлен небольшой фрагмент опухоли ввиду опасности повреждения внутрикавернозной части ВСА.
- В-третьих, после операции больная вышла без неврологического дефицита.
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 20 суток после операции:
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.
Больная А., 66 лет, жительница Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Инфильтративная менингиома крыльев основной кости слева с прорастанием твердой мозговой оболочки, распространением в сильвиеву щель и вовлечением развилки средней мозговой артерии.
Особенности течения заболевания: Поступила в отделение с жалобами на головные боли, головокружение, усиливающееся при ходьбе, общую слабость, снижение аппетита, бессонницу.
Анамнез заболевания: болеет с января 2011г., когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась консервативно с минимальным эффектом, особенно в течение последних месяцев. По месту жительства выполнила СКТ и МРТ головного мозга, которые выявили признаки опухоли средней черепной ямки слева. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУ ЮОМЦ ФМБА России повторно для выполнения плановой операции.
В неврологическом статусе при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватна. Общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения, шаткости при ходьбе без сторонности. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон, горизонтальный нистагм при взгляде вправо. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые D>S. Правостороння пирамидная недостаточность. Менингиальной симптоматики и чувствительных расстройств нет. Тазовые функции контролирует.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: 1) Установка наружного люмбального дренажа. 2) Костно-пластическая лобно-височная краниотомия слева, микрохирургическое тотальное удаление менингиомы крыльев основной кости.
Интраоперационные этапы удаления менингиомы крыльев основной кости с вовлечением сосудов сильвиевой щели:
Этап лобно-височной краниотомии слева с сохранением лобной веточки лицевого нерва.
Твердая мозговая оболочка вскрыта подковообразно максимально низко к основанию черепа, визуализирована опухоль, «вколоченная» в левый лобно-височный угол.
Микронейрохирургическим путем опухоль удалена тотально с выделением и сохранением всех важных сосудистых веточек системы левой средней мозговой артерии.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 5 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что: с помощью сложной микрохирургической техники и применения операционного микроскопа опухоль была удалена тотально с микрохирургическим выделением и полным сохранением сосудов системы левой средней мозговой артерий. После операции больная вышла без неврологического дефицита.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 месяцев после операции:
Больная Ж., 63 года, жительница Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Гигантская инфильтративная менинготелиоматозная менингиома большого крыла основной кости слева с вовлечением сосудов передних отделов сильвиевой щели с экстракраниальным распространением.
Ниже представлены внешний вид опухоли, а также данные МРТ-исследования больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: Резекционная трепанация черепа в левой лобно-височно-теменной области, тотальное микрохирургическое удаление менингиомы большого крыла основной кости.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 6 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что: с помощью сложной микрохирургической техники и применения операционного микроскопа опухоль была удалена тотально с микрохирургическим выделением и полным сохранением сосудов системы левой средней мозговой артерий.
Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больной спустя 12 суток после операции:
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.
Больная К., 50 лет, жительница Краснодарского Края.
ДИАГНОЗ: Инфильтративная гиперостотическая краниоорбитальная менингиома крыльев основной кости слева с распространением на левую орбиту, левую верхнюю глазничную щель, канал зрительного нерва и основание средней черепной ямки слева. Выраженный экзофтальм слева.
Особенности течения заболевания. Поступила в НХО с жалобами на интенсивную головную боль, больше выраженную локально в левой лобно-височно-орбитальной области, периодическую отечность век левого глаза, выраженное выпячивание левого глазного яблока вперед, снижение зрения на левый глаз, чувство пелены перед левым глазом, периодическую тошноту.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 месяцев, когда появилась упорная головная боль, впервые заметила выпячивание левого глазного яблока. Течение прогредиентное. Была дообследована по месту жительства, где по данным МРТ и СКТ головного мозга выявлено объемное образование в левой лобно-височно-орбитальной области (гиперостотическая менингиома крыльев основной кости слева). Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: Состояние компенсированное. Сознание ясное. Выражен общемозговой синдром в виде упорной цефалгии. Снижение зрения на левый глаз, признаки выраженного экзофтальма слева. Веки левого глазного яблока несколько отечны. Зрачки D=S, диплопии нет, глазодвижение в полном объеме, не страдает, сглаженность правой носогубной складки. Мышечный тонус повышен в правых конечностях. Легкая сухожильная анизорефлексия D>S. Шаткость в позе Ромберга без сторонности, ПНП выполняет с интенцией слева.
Ниже представлены данные СКТ и МРТ-исследований больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: 1) Установка наружного люмбального дренажа. 2) Костно-пластическая лобно-височно-орбитальная краниотомия слева, резекция крыши, латеральных отделов левой орбиты и гиперостоза крыльев основной кости слева, микрохирургическое субтотальное удаление гиперостотической краниоорбитальной менингиомы крыльев основной кости слева. 3) Сложная пластика дефекта основания черепа аутологичными местными тканями.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 7,5 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что:
- Во-первых, больной было отказано в хирургической помощи в нескольких медучреждениях г. Ростова-на-Дону в виду высокой сложности операции.
- Во-вторых, с помощью сложной микрохирургической техники и применения операционного микроскопа соблюдено последовательное микрохирургическое удаление опухолевого гиперостоза крыльев основной кости до канала зрительного нерва с декомпрессией орбиты (экстрадуральный этап) с резекцией поврежденной твердой мозговой оболочки и интрадуральной части опухоли с сохранением зрительного нерва и магистральных сосудов основания черепа.
- В-третьих, в ходе данной операции выполнена сложная пластика дефектов основания черепа с пластикой оболочки и полным сохранением контуров костных структур черепа, что дало хороший косметический эффект после операции.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, направлена в профильное онкоучреждение для проведения послеоперационной лучевой терапии.
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 2 месяца после операции:
Выраженность экзофтальма у больной спустя 2 месяца после операции и курса лучевой терапии стала меньше, зрение не ухудшилось.
Больная Д., 50 лет, жительница Краснодарского Края.
ДИАГНОЗ: Массивный рецидив метастатической опухоли правой височной доли головного мозга с распространением на основание передней и средней черепной ямок справа, правую верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, канал зрительного нерва и правую орбиту с выраженным масс-эффектом. Состояние после удаления мтс-опухоли правой височной доли головного мозга (25.10.12 г.). Тотальная офтальмоплегия справа, амавроз справа. Состояние после радикальной мастэктомии слева по поводу рака молочной железы, курсов лучевой и химиотерапии (2011 г.).
Особенности течения заболевания. Больная в 2011 г. проходила курсы комплексного лечения по поводу рака молочной железы. В 2012 г. выявлен метастаз в головной мозг, по поводу чего 25.10.2012 г. проведена операция удаления опухоли правой височной доли головного мозга. В конце 2013 г. на фоне прогрессивного ухудшения состояния больной по данным МРТ констатирован крайне распространенный рецидив церебрального метастаза. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для повторного хирургического лечения.
Неврологический статус при поступлении: состояние средней степени тяжести; уровень сознания - ясное, общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: тотальная офтальмоплегия справа, амавроз справа, гипестезия правой половины лица. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие, D˂S. В позе Ромберга шаткость вправо.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: расширенная рекраниотомия и ревизия правой лобно-височной области с резекцией скуловой дуги, латеральная орбитотомия с резекцией верхней и латеральной стенок правой орбиты, большого и малого крыльев основной кости справа, микрохирургическое субтотальное удаление массивного рецидива метастатической опухоли правой височной доли головного мозга с распространением на основание передней и средней черепной ямок справа, правую верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, канала зрительного нерва и правую орбиту, микродекомпрессия правого зрительного нерва, супраклиноидного отдела и развилки правой внутренней сонной артерии.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 7 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что, несмотря на отказ больной в нейрохирургической помощи по месту жительства, с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники удалось последовательно удалить опухоль практически полностью (95%), в том числе из орбиты, выделив правый зрительный нерв, развилку внутренней сонной артерии и ее ветви (полностью сохранив их). Диффузное прорастание опухоли внутрь кавернозного синуса устранить хирургическим путем не удалось, в связи с чем больной рекомендовано обязательное послеоперационное лучевое лечение.
Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больной (1-е сутки после операции):
Течение раннего послеоперационного периода среднетяжелое, обусловленное послеоперационным ишемическим отеком правого полушария мозга, нарастанием неврологического дефицита вплоть до левосторонней гемиплегии. Спустя 5 суток после операции на фоне послеоперационного лечения отмечено полное восстановление активных движений в левых конечностях. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое без осложнений.
Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, направлена в профильное онкоучреждение для проведения послеоперационной лучевой терапии.
Больной Ч., 35 лет, житель г. Ростова-на-Дону.
ДИАГНОЗ: Гормонально активная макроаденома гипофиза (соматопропинома) с преимущественным супра- и латероселлярным ростом, больше справа, распространением на правый кавернозный синус, с выраженным масс-эффектом, компрессией зрительного перекреста и дна 3-го желудочка головного мозга. Акромегалия. Выраженный общемозговой и оптико-хиазмальный синдром. Битемпоральная гемианопсия. Диплопия.
Особенности течения заболевания. Поступил в НХО РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА РФ с жалобами на выраженные головные боли, снижение зрения, в основном слева, вялость, апатию, снижение памяти, значительное ограничение функции ходьбы в связи со слабостью в ногах.
Анамнез заболевания: считает себя больным с прошлого года, когда обратил внимание на упорные цефалгии, снижение зрения, апатию, прогрессирующую слабость в ногах. Обратился к неврологу, выполнил МРТ-исследование головного мозга от 08.08.2013 г., которое выявило макроаденому гипофиза с отрицательной динамикой роста. Обследован по месту жительства, по данным клиники и гормонального исследования выявлена выраженная акромегалия. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России с целью хирургического лечения.
В неврологическом статусе при поступлении: уровень сознания – ясное. Выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии. ЧМН: битемпоральная гемианопсия, больше слева, зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, диплопия при взгляде прямо и вверх, глазодвижение – нарушена конвергенция взора справа, сглаженность левой носогубной складки, другие ЧМН – без нарушений. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S умеренно высокие. Симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей конечностей нет. В позе Ромберга не устойчив, шаткость без сторонности. Координаторные пробы выполняет с умеренной интенцией и дисметрией с обеих сторон. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовые функции контролирует.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:
Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполнено оперативное вмешательство: 1) Установка наружного люмбального дренажа. 2) Расширенная костнопластическая лобно-височная трепанация справа, микрохирургическое удаление макроаденомы гипофиза с преимущественным супра- и латероселлярным ростом справа, распространением на правый кавернозный синус в пределах неизменных тканей.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 5.5 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Особенность данного случая состоит в том, что с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники удалось последовательно удалить больших размеров аденому гипофиза, в том числе из правого кавернозного синуса, выделив и полностью сохранив оба зрительных нерва, правую внутреннюю сонную артерию и ее ветви, а также стебель гипофиза.
Ниже представлены данные СКТ-исследования больного на 1 сутки после операции:
Течение раннего послеоперационного периода относительное гладкое, в течение 5 суток после операции отмечался послеоперационный несахарный диабет, который затем на фоне терапии и снижения отека в зоне операции постепенно регрессировал. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое без осложнений. Положительная неврологическая динамика обусловлена нарастанием остроты зрения.
Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, направлен в профильное онкоучреждение для проведения послеоперационной лучевой терапии.
Больной Щ., 57 лет, житель Ростовской области.
ДИАГНОЗ:
а) основной: Массивный рецидив глиобластомы левой височной доли головного мозга с распространением на сильвиеву щель, левую островковую долю, основание средней черепной ямки, левый кавернозный синус и передние отделы вырезки намета мозжечка с вовлечением зрительного нерва, супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, ее развилки, средней мозговой артерии, глазодвигательного нерва и сосудов задних отделов виллизиева круга слева с выраженной дислокацией ствола головного мозга. Состояние после краниотомии в левой височной области, удаления опухоли (21.02.13 г., БСМП №2). Выраженный общемозговой синдром. Умеренно выраженная моторная афазия. Левосторонняя офтальмоплегия. Центральный парез лицевого нерва справа. Выраженный правосторонний спастический гемипарез со значительным нарушением функции ходьбы.
б) сопутствующий: Миокардиодистрофия дисметаболического генеза. Сложные нарушения ритма сердца: синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, суправентрикулярная тахикардия.
Особенности течения заболевания. Пациент в начале 2013 г. был успешно прооперирован в БСМП-2 г. Ростова-на-Дону по поводу небольшой глиальной опухоли левой височной доли головного мозга.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до первой операции:
Проблема состояла в том, что из-за мучительных очередей на лучевую терапию, пациент, к сожалению, не получил крайне необходимого курса послеоперационной лучевой и химиотерапии, в результате чего рецидив опухоли возник достаточно быстро через 5 месяцев после первой операции.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного перед второй операции:
Рецидив оказался крайне распространенным, жизнеугрожающим, кроме того, у пациента наблюдались сложные нарушения ритма. Больному было отказано в повторной операции в учреждениях Ростова-на-Дону и Ростовской области, опухоль признана нерезектабельной.
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному по жизненным показаниям было выполнено оперативное вмешательство:
1) Установка временного электрокардиостимулятора из левого подключичного доступа.
2) Расширенная декомпрессивная рекраниотомия и ревизия в левой лобно-височно-теменной области, микрохирургическое субтотальное (98%) удаление массивного рецидива глиобластомы левой височной доли головного мозга с распространением в сильвиеву щель, левую островковую долю, основание средней черепной ямки, левый кавернозный синус и передние отделы вырезки намета мозжечка с вовлечением зрительного нерва, супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, ее развилки, средней мозговой артерии, глазодвигательного нерва и сосудов задних отделов виллизиева круга слева с выраженной дислокацией ствола головного мозга.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и специального нейрохирургического расходного материала. Продолжительность операции – 6.5 часов (оперировал – заведующий нейрохирургическим отделением, д.м.н. Айрапетов К.Г.).
Уникальность данного случая состоит в том, что:
- Во-первых, в связи с крайне высоким хирургическим риском данному больному было отказано в повторной операции в учреждениях Ростова-на-Дону и Ростовской области, опухоль признана нерезектабельной. Химиолучевое лечение при таком рецидиве противопоказано в связи с перспективой распада опухоли и возникновения вклинения ствола мозга.
- Во-вторых, несмотря на сложную и глубинную локализацию, гигантские размеры новообразования, его распространение на срединные жизненноважные структуры мозга и крупные сосуды основания черепа, опухоль была удалена практически полностью (98%) с сохранением всех функционально значимых мозговых структур и сосудов левого полушария мозга. Вынужденно оставлен небольшой остаток опухоли (примерно 2% оставшегося объема) в проекции межножковой цистерны на развилке основной артерии, так как его удаление было крайне опасным для пациента.
- В-третьих, несмотря на крайне высокий хирургический риск (обусловленный как сердечными расстройствами, так и сложность самой операции), больной после операции полностью сохранил исходный уровень качества жизни без грубого нарастания неврологической симптоматики (надо отметить, что все-же углубился парез в правой руке).
Ниже представлены данные СКТ-исследования больного на 1-е сутки после операции:
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения в удовлетворительном стабильном состоянии с рекомендацией проведения послеоперационного химиолучевого лечения в профильном онкоучреждении.
Больной П., 58 лет, житель Ростовской области.
ДИАГНОЗ: Рецидив менингиомы передней черепной ямки справа с вовлечением сосудов Виллизиева круга и распространением на желудочковую систему. Конвекситальная менингиома лобно-теменной области справа. Цефалгический синдром. Лобный психопатологический синдром. Левосторонний спастический гемипарез. Состояние после первичного удаления менингиомы передней черепной ямки справа (2007 г.). МКБ-10: D32.0.
Особенности течения заболевания. Анамнез заболевания: в 2007 г. в РостГМУ больному была выполнена операция по удалению менингиомы основания передней черепной ямки справа. В 2010 г. констатирован мелкий рецидив опухоли, который наблюдался в течение нескольких лет. Явное ухудшение отмечается в течение последнего года. По данным МРТ головного мозга в динамике – признаки крупного рецидива опухоли основания ПЧЯ справа с дислокацией головного мозга. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения по линии ВМП.
Неврологический статус при поступлении: общее состояние субкомпенсированное, сознание ясное; признаки выраженного лобного психопатологического синдрома, когнитивные нарушения. Выражен общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. Признаки лобной апраксии, астазии, абазии. Глазные щели S=D, зрачки D=S, реакция на свет сохранена, страбизма нет, горизонтальный нистагм справа, парез лицевого нерва по центральному типу слева. Сухожильная анизорефлексия S>D. Симптом Бабинского положительный слева. Левосторонний спастический гемипарез на 4 балла, гемигипестезия. Лобная атаксия с падением. Больной может передвигаться только при помощи окружающих в связи с лобной атаксией и гемипарезом.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до второй операции:
Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство по линии ВМП: 1) Установка наружного люмбального дренажа с системой наружного люмбального дренирования. 2) Костно-пластическая рекраниотомия в правой лобно-височной области, микрохирургическое тотальное удаление большого рецидива инфильтративной менингиомы основания передней черепной ямки справа с распространением на сильвиевую щель, хиазмально-селлярную область, передний рог правого бокового желудочка, расширенная комбинированная пластика твердой мозговой оболочки (интраоперационно использовано трансдуральное УЗ-сканирование).
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники, интраоперационной ультразвуковой навигации (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).
Особенности данного случая состоят в том, что:
- Во-первых, с помощью операционного микроскопа и современной микрохирургической техники опухоль удалось выделить и удалить тотально с полным сохранением всех функционально значимых мозговых структур, а именно от заднемедиального полюса опухоли отведены правый зрительный нерв, развилка ВСА, правая ПМА, более кверху удалось сохранить сосуды сильвиевой щели. На один из сосудов наложен металлический клипс, данных сосуд был питающим для опухоли, поэтому его пересечение было без последствий.
- Во-вторых, зона роста опухоли (твердая оболочка основания ПЧЯ) была иссечена полностью.
- В-третьих, после операции на 3 –е сутки была констатирована назальная ликворея, которая была устранена с помощью продленного наружного люмбального дренирования.
- В-четвертых, несмотря на достаточно высокий хирургический риск, больной после операции полностью восстановился, очаговая неврологическая симптоматика регрессировала.
Ниже представлены данные СКТ-исследования больного на 1-е сутки после операции:
Течение послеоперационного периода относительное гладкое, назальная ликворея устранена. Больной выписан из отделения в удовлетворительном стабильном состоянии без признаков нарастания неврологического дефицита.
Больная Б., 34 года, жительница Республики Калмыкии.
ДИАГНОЗ: Второй рецидив большой акустической невриномы правого мостомозжечкового нерва с дислокацией ствола головного мозга. Состояние после удаления опухоли (19.12.03 г.), пластики лицевого нерва справа (22.03.04 г.), удаления продолженного роста опухоли (2011 г). Грубый послеоперационный периферический парез лицевого нерва справа. Анакузия справа. Легкий бульбарный синдром. Выраженный вестибулоатаксический синдром. Правосторонняя пирамидная недостаточность. МКБ-10: D33.3.
Особенности течения заболевания. Анамнез заболевания: в 2003 г. в РостГМУ больной была выполнена субокципитальная краниотомия справа с удалением гигантской акустической невриномы правого мостомозжечкового угла. Лучевая терапия после операции не проводилась. В 2004 г. в том же учреждении по поводу грубого послеоперационного пареза лицевого нерва была выполнена пластика лицевого нерва справа нисходящей ветвью правого подъязычного нерва. В отделении нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России больная была оперирована повторно 15.12.11 – Расширенная декомпрессивная субокципитальная рекраниотомия справа, резекция задней дужки атланта, ревизия правого мостомозжечкового угла, арахноменинголизис, микрохирургическое тотальное удаление гигантского кистозно-солидного рецидива акустической невриномы правого мостомозжечкового угла (гистоисследование №16013-18 от 22.12.11: фрагменты шванномы (невринома) с тельцами Верокая, выраженным склерозом, фиброзом, гиалинозом, полнокровием сосудов, в некоторых из них лейкостаз, очаги свежих кровоизлияний). Ухудшение отмечает в течение последних 3 месяцев. По данным МРТ головного мозга в динамике от 30.10.14 – признаки рецидива опухоли правого ММУ с компрессией и дислокацией ствола головного мозга. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения по линии ВМП-ФБ.
Неврологический статус при поступлении: состояние компенсированное, сознание ясное. Общемозговой синдром с цефалгией, головокружением. Сознание ясное, зрачки OD=OS, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, больше справа, слабовыраженный верхний вертикальный нистагм, фотореакции живые, содружественные. Грубый периферический парез лицевого нерва справа. Анакузия справа. Тонус в конечностях повышен. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие S=D. Мышечная сила в конечностях адекватная. Симптом Бабинского положительный справа. Менингеальной симптоматики нет. В позе Ромберга выраженная шаткость с падением вправо. Пальценосовую пробу выполняет с выраженной интенцией с двух сторон, больше справа.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до второй операции:
Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство по линии ВМП: Субокципитальная рекраниотомия из ретросигмовидного доступа справа, ревизия правого мостомозжечкового угла, микрохирургическая внутренняя меатотомия справа, микрохирургическое тотальное удаление солидно-кистозного рецидива акустической невриномы правого мостомозжечкового угла.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа, микронейрохирургической техники и современной высокоскоростной дрели (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).
Особенности данного случая состоят в том, что:
- Во-первых, за счет большого увеличения микроскопа и современной микрохирургической техники операция выполнена из минимального разреза в правой заушной области длиной всего 4 см.
- Во-вторых, несмотря на сложную парастволовую локализацию рецидива, опухоль была удалена с полным сохранением всех функционально значимых мозговых структур правого мостомозжечкового угла.
- В-третьих, с помощью современной высокоскоростной дрели у данной больной выполнена трепанация внутреннего слухового прохода, за счет чего удалось удалить опухоль полностью, включая ее скрытую внутриканальную часть.
- В-четвертых, несмотря на относительно высокий хирургический риск, больная после операции полностью сохранила исходный удовлетворительный уровень качества жизни, без нарастания неврологической симптоматики.
Ниже представлены данные СКТ-исследования больной на 1-е сутки после операции:
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана из отделения в удовлетворительном стабильном состоянии без признаков нарастания неврологического дефицита.
Таким образом, применение стратегии функционально щадящей микронейрохирургии в сочетании с современными интраоперационными технологиями, позволяет обеспечить достаточно удовлетворительные непосредственные результаты весьма сложной хирургии опухолей основания черепа.