Что лечим

МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ГРЫЖИ и СТЕНОЗЫ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

Общие сведения

Межпозвоночная грыжа — одно из следствий дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (другими словами, распространенного остеохондроза позвоночника), представляющее собой медленную дегенерацию, разрушение и выпячивание межпозвонкового диска между телами позвонков.

Межпозвонковые диски имеют разный размер: наиболее маленький — у дисков шейного отдела, а наиболее большой — у поясничных дисков. Во всех отделах диски характеризуются однотипным строением: пульпозное ядро, окруженное фиброзным кольцом. Ядро на 90% состоит из воды, его консистенция напоминает гель. Фиброзное кольцо сформировано проходящими в различных направлениях волокнами. Вместе компоненты диска обуславливают его эластичность, упругость, устойчивость к скручиванию и сгибанию. Межпозвонковые диски обеспечивают подвижные соединения между телами позвонков и амортизацию позвоночника.

Межпозвонковый (межпозвоночный) диск в норме располагается строго между телами двух смежных позвонков. Когда он выходит за пределы этого пространства, говорят о межпозвоночной грыже. Наиболее часто грыжи формируются в поясничном отделе, ведь он несет основную нагрузку при движениях и подъеме тяжестей. На втором месте по частоте образования грыж находится шейный отдел, в котором осуществляются сложные движения большого объема (скручивание, сгибание). Возраст пациентов, у которых диагностирована межпозвоночная грыжа, обычно колеблется в пределах 30-50 лет. При прогрессировании межпозвоночная грыжа может стать причиной ряда серьезных следствий, ивалидизирующих больного. В связи с этим ее своевременное выявление и диагностика являются актуальными задачами практической вертебрологии и неврологии.

Причины межпозвоночной грыжи

Основным фактором развития грыж выступает остеохондроз позвоночника. В результате происходящих при остеохондрозе дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковый диск теряет воду и утрачивает свою эластичность. Высота диска уменьшается, он с трудом выдерживает оказываемое на него давление позвонков и легко травмируется при чрезмерных физических нагрузках. В такой ситуации под действием различных неблагоприятных факторов происходит смещение части диска за пределы пространства между позвонками. Начинает формироваться межпозвоночная грыжа.

Более ранее развитие остеохондроза наблюдается у лиц с аномалиями развития позвоночника (клиновидными позвонками, люмбализацией, слиянием позвонков, синдромом Клиппеля-Фейля и др.), дисметаболическими заболеваниями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесенными ранее травмами позвоночника (переломом позвоночника, позвоночно-спинномозговой травмой). Причиной раннего остеохондроза могут являться аномалии развития, приводящие к неравномерной нагрузке на позвоночный столб (например, дисплазия тазобедренного сустава). Провоцирующими формирование грыжи факторами выступают подъем тяжести, ушиб позвоночника, вибрация, резкие движения, длительное пребывание в позе сидя (у автомобилистов, работающих за компьютером лиц и т. п.), ожирение, неправильная нагрузка на позвоночный столб вследствие кифоза, лордоза и других видов искривления позвоночника, при нарушении осанки и работе в неудобной позе.

Этапы формирования межпозвоночной грыжи

На начальном этапе происходит незначительное смещение диска до 2-3 мм, именуемое пролапсом диска.

Дальнейшее смещение (на 4 мм и более) обозначается термином протрузия диска. При этом пульпозное ядро смещается, но располагается в пределах фиброзного кольца. Клинически манифестируют симптомы раздражения расположенного рядом спинномозгового корешка.

Дальнейшее прогрессирование межпозвоночной грыжи приводит к трещине или расслоению фиброзной капсулы диска и выпадению пульпозного ядра за ее пределы. Это состояние называется экструзия (истинная грыжа) диска. На данном этапе межпозвоночная грыжа может передавливать спинальный корешок и кровоснабжающий его сосуд, обуславливая радикулопатию и радикуломиелоишемию — корешковый синдром с симптомами выпадения неврологических функций.

Стадия, на которой выпавшее пульпозное ядро свисает как капля за пределами межпозвонковой щели, обозначается как секвестрация диска. Как правило, она приводит к разрыву фиброзной капсулы и полному истечению ядра. На стадии экструзии и секвестрации межпозвоночная грыжа достигает таких размеров, что может вызвать сдавление спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии.

Симптомы межпозвоночной грыжи

В начале своего формирования грыжа межпозвонкового диска зачастую имеет латентное (бессимптомное) течение. Затем появляются боли в том отделе позвоночника, где локализуется грыжа. Первоначально боли носят тупой транзиторный характер, усиливаются при статической и динамической нагрузке, полностью проходят в положении лежа. Пациент старается щадить больную зону позвоночного столба, ограничивая движения в ней. Параллельно с болевым синдромом развивается мышечно-тоническое напряжение на соответствующем участке паравертебральной области.

По мере увеличения грыжевого выпячивания отмечается нарастание болевого и мышечно-тонического синдромов, ограничение движений. Боль принимает постоянный характер, может сохраняться в положении лежа. Мышечное напряжение более выражено со стороны расположения грыжи и может провоцировать перекос позвоночника, что создает дополнительную нагрузку на него и усугубляет клинические проявления. При дальнейшем прогрессировании грыжи межпозвонкового диска развиваются осложнения. В ряде случаев грыжа имеет субклиническое течение и манифестирует только при возникновении последних.

Межпозвоночная грыжа может иметь ряд клинических особенностей в зависимости от отдела позвоночника, в котором она локализуется.

Межпозвоночная грыжа шейного отдела сопровождается болями в шее и рефлекторной мышечной кривошеей; может осложниться синдромом позвоночной артерии; кроме того очень характерна распространяющаяся по одной или обеим рукам боль, как правило ниже локтя, онемение в области пальцев кистей.

Межпозвоночная грыжа грудного отдела зачастую имитирует клинику соматических заболеваний (стенокардии, язвенной болезни желудка, острого панкреатита); способна спровоцировать диспепсию, дискинезию кишечника, затруднение глотания, ферментную недостаточность поджелудочной железы. Нередко для такой грыжи очень характерным является иррадиация боли по боковой поверхности грудной стенки с соответствующим онемением в определенной зоне. При грыже крупного размера может наблюдаться сдавление спинного мозга с развитием парезов и параличей, тазовых нарушений.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела проявляется симптомами люмбаго и люмбоишиалгии, затрудняет ходьбу и наклоны туловища. Очень характерным признаком является четкая иррадиация боли по одной из конечностей в зону определенного корешкового кожного поля (дерматома) и онемение в этой зоне.

Корешковый синдром возникает при воздействии грыжи на расположенный рядом с ней спинномозговой нерв. Корешковый синдром может иметь этапное развитие: вначале наблюдаются симптомы раздражения корешка, а затем выпадение его функций. В первом случае характерен интенсивный болевой синдром, описываемый пациентами как «прострел» или «удар электрическим током», провоцируемый движениями в пораженном отделе позвоночника. В зоне иннервации корешка отмечаются парестезии. Выпадение функций корешка приводит к появлению в области его иннервации мышечной слабости и гипотонии, понижения чувствительности. Со временем развивается вялый парез с мышечными атрофиями, угасанием сухожильных рефлексов и трофическими расстройствами.

Дискогенная миелопатия формируется, когда образовавшаяся грыжа вызывает сужение позвоночного канала и сдавление спинномозгового вещества. В первую очередь страдает двигательная функция. На уровне поражения развивается периферический парез. Затем присоединяется выпадение чувствительности и сенситивная атаксия. При грыже поясничного отдела возможны тазовые расстройства. Как правило, вначале проявления миелопатии носят односторонний характер. Без проведения соответствующего лечения возникающие в спинном мозге изменения становятся необратимыми, и сформировавшийся неврологический дефицит не подлежит обратному развитию.

Синдром позвоночной артерии возникает, если грыжа шейного отдела сдавливает проходящую вдоль боковой поверхности тел позвонков позвоночную артерию. Проявляется головокружениями, вестибулярной атаксией, ушным шумом, транзиторными скотомами и фотопсиями, обмороками. Может служить причиной преходящих нарушений мозгового кровообращения (ТИА) в вертебробазилярном бассейне.

Диагностика межпозвоночной грыжи

Начальные проявления грыжи межпозвонкового диска малоспецифичны и сходны с клиникой неосложненного грыжей остеохондроза позвоночника. Рентгенография позвоночника позволяет диагностировать остеохондроз, искривление позвоночника, аномалии его развития и др. патологию костных структур. Однако межпозвоночная грыжа на рентгенограммах не видна. Заподозрить грыжу в таких случаях можно по упорному характеру болевого синдрома и его прогрессированию. В ходе диагностики неврологу необходимо дифференцировать грыжу межпозвонкового диска от миозита, плексита, грыжи Шморля, спондилоартроза, гематомы и опухоли позвоночника.

Обнаружить грыжу позволяют томографические методики исследования — МРТ и КТ позвоночника. Причем МРТ позвоночника более информативна, поскольку дает лучшую визуализацию мягкотканных структур. При помощи МРТ удается не только «увидеть» грыжу, установить ее локализацию и стадию процесса, но и определить степень сужения позвоночного канала. При отсутствии возможности проведения томографии, для подтверждения диагноза «межпозвоночная грыжа» может применяться контрастная миелография.

Дополнительно к основным методам нейровизуализации (СКТ, МРТ), обязательно назначается рентгеновское исследование пояснично-крестцового и шейного отделов позвоночника с функциональными пробами для исключения патологической подвижности позвоночно-двигательных сегментов (нестабильности позвоночника). Межпозвоночная грыжа шейного отдела, сопровождающаяся симптоматикой сдавления позвоночной артерии, является показанием к проведению сосудистых исследований: РЭГ, УЗДГ позвоночных артерий. Обследование, как правило, проводят с функциональными пробами (повороты и наклоны головы).

Лечение межпозвоночной грыжи

Консервативная терапия. Является наиболее предпочтительной лечебной тактикой при грыже межпозвонкового диска. Она носит комплексный характер. Медикаментозная составляющая включает препараты для купирования болевого синдрома (кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам и др.), миорелаксанты для снятия мышечно-тонического синдрома (толперизона гидрохлорид), необходимые для поддержания нервной ткани витаминые комплексы (В1, В6, В12), противоотечные средства. С целью купирования интенсивного болевого синдрома применяется локальное введение кортикостероидов и местных анестетиков в виде паравертебральных блокад. В начальных стадиях эффективны хондропротекторы (хондроитинсульфат, глюкозамин и пр.).

Межпозвоночная грыжа в остром периоде является показанием для назначения УВЧ, ультрафонофореза с гидрокортизоном, электрофореза. В период реконвалесценции для восстановления паретичных мышц применяется электромиостимуляция, рефлексотерапия, грязелечение. Хороший эффект оказывает тракционная терапия, при помощи которой происходит увеличение межпозвонкового расстояния и значительное уменьшение нагрузки на пораженный диск, что обеспечивает условия для остановки прогрессирования грыжевого выпячивания, а на начальных стадиях может способствовать некоторому восстановлению диска. Мануальная терапия способна заменить вытяжение позвоночника, но, к сожалению, на практике имеет большой процент осложнений, поэтому может быть проведена только опытным мануальным терапевтом.

Важнейшая роль в лечении межпозвоночной грыжи отводится лечебной физкультуре. Специально подобранными упражнениями может достигаться и вытяжение позвоночника, и укрепление его мышечного каркаса, и улучшение кровоснабжения пораженного диска. Регулярные упражнения позволяют настолько укрепить мышцы, удерживающие позвоночник, что рецидив грыжи или ее появление в других отделах позвоночного столба практически исключаются. Хорошо дополняет ЛФК курсовое проведение массажа, а также плавание.

Хирургическое лечение

При межпозвоночной грыже хирургическое лечение – это как правило крайняя необходимость. Оно необходимо лишь тем пациентам, у которых комплексное применение консервативной терапии оказалось безрезультатным, а неврологическая симптоматика болевой синдром, дискогенная миелопатия и т.п. имеют тенденцию к прогрессированию.

Целью операции может быть декомпрессия позвоночного канала или удаление грыжи. В первом случае производится интерламинотомия с различными расширениями доступов, во втором — открытая или эндоскопическая дискэктомия, микродискэктомия. Если в ходе вмешательства осуществляется полное удаление диска (дискэктомия) на фоне исходной нестабильности позвоночника, то для стабилизации позвоночника выполняется установка специального кейджа с одномоментной фиксацией позвоночника металлоконструкцией. В послеоперационном периоде важнейшим является постепенное наращивание двигательной нагрузки с анатомически правильным выполнением всех движений. В восстановительном периоде назначаются ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при межпозвоночной грыже

Примерно у половины пациентов при адекватной консервативной терапии уже через месяц межпозвоночная грыжа перестает о себе напоминать. В других случаях для этого необходим более длительный период, варьирующий от 2 до 6 мес., а для полного восстановления может потребоваться до 2 лет. В идеальном варианте выпавшее пульпозное ядро рассасывается за счет процессов резорбции, и межпозвоночная грыжа уменьшается в размере, примерно в трети случаев этот процесс занимает около года, но может продолжаться до 5-7 лет (но так бывает нечасто). Неблагоприятный прогноз возникает в случаях длительно существующих и прогрессирующих корешкового синдрома, парезов и миелопатии. В таких условиях неврологический дефицит нередко сохраняется даже после оперативного удаления грыжи диска.

Профилактика

Поскольку в большинстве случаев межпозвоночная грыжа - это следствие неправильных нагрузок на позвоночник, то ее основная профилактика состоит в обеспечении адекватного функционирования позвоночного столба. Полезны активные движения, плавание, регулярная гимнастика для укрепления мышц. Необходимо избегать неправильного положения позвоночника (сутулость, гиперлордоз и т. п.), поднятия чрезмерных тяжестей, длительного вынужденного положения, набора избыточного веса.

СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

Общие сведения

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки). Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже в шейном и грудном отделах позвоночника.

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является весьма распространённым заболеванием. Его частота резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8 %. По данным литературы стеноз поясничного отдела позвоночника встречается с частотой 272 случая на 1 000 000 населения в год.

Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов повышения эпидурального давления, асептического воспаления и ишемии. Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала.

За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии как конского хвоста, так и нервного корешка. Отмечено, что явления ишемии вызывают процессы демиелинизации, образование спаек между мягкой и арахноидальной мозговыми оболочками, развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидурита.

Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе. Несоответствие объёма нервно-сосудистых структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущений.

Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов.

При сгибании высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновения при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.

Причины стеноза позвоночного канала

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
• Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

• травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
• дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
• выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
• переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
• утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
• утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
• огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
• застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
• рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
• опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет. Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

Виды стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала:

• относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
• абсолютный — менее 10 мм.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз, который встречается наиболее часто.

Симптомы стеноза позвоночного канала

Патологическая компрессия нервных корешков, которая приводит к их ишемии, вызывает специфические симптомы стеноза позвоночника:

• боль в спине, которая возникает при ходьбе и «отдает» в ноги (голени, переднюю или заднюю поверхность бедра);
• онемение и дискомфорт в ногах возникают при определенном положении позвоночника (наклоны туловища, ходьба вниз по лестнице, длительное статичное положение стоя);
• боль в спине становится менее интенсивной или вовсе исчезает при определенном положении позвоночника (например, если пациент сидит, сгибается или сидит на корточках);
• мышечная слабость, онемение и снижение чувствительности конечностей особенно проявляются после физических нагрузок;
• проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, с потенцией и нарушение эрекции (редко).

При исследовании группы больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне (как наиболее частой формой) отмечено, что ведущими жалобами являются:

• боль в спине (95 %)
• синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (91 %)
• радикулярная боль в одной или двух ногах (71 %)
• слабость в одной или двух ногах (33 %)

У больных, которые отмечали сочетание боли в ноге и пояснице 70 % отмечали одинаковую интенсивность боли в ноге и пояснице, у 25 % преобладала боль в ногах. В 58 % случаев боль имелась в одной ноге и в 42 % она была двусторонней. У большинства больных отмечалась радикулопатия нескольких нервных корешков. В основном боль при стенозе позвоночного канала распространяется в дерматомах L5(91 %) и SI (63 %), реже в дерматомах L1-L4 (28 %).

Нейрогенная перемежающаяся хромота является патогномоничным симптомом, позволяющим ещё до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для неё характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперёд. После этого человек снова может пройти определённую дистанцию до появления болезненных ощущений. В положении сидя больной может выполнять любую работу (велотренажёр, вождение автомобиля) без возникновения боли. Интенсивность нейрогенной перемежающейся хромоты оцениваается в расстоянии (метрах), которое может пройти человек до появления боли.

Диагностика стеноза позвоночного канала

Диагноз стеноза позвоночного канала может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и сужения просвета позвоночного канала соответственно данным дополнительных методов исследования. Сужение позвоночного канала (переднезадний размер менее 12 мм) может быть выявлено согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) позвоночника.

Основной метод диагностики стеноза позвоночного канала – это МРТ-исследование, которое должно быть выполнено на томографе мощностью 1,5 Тесла, чтобы врач смог точно определить специфику дегенеративного изменения, его локализацию, а затем назначить эффективное лечение. Также пациенту назначается обзорная спондилография с функциональными пробами, которая позволяет определить подвижность сегмента шейного или поясничного отдела.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Среди методов медикаментозной терапии активно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль; миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение; витамины группы В; сосудистые и мочегонные средства; для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

Среди физиотерапевтических процедур применяются электрофорез; амплипульс; магнитотерапия, водо- и грязелечение. Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж. При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков. Операция на позвоночнике при стенозе требуется в исключительных случаях, когда боль и сопутствующие симптомы становятся невыносимыми, а консервативное лечение неэффективно.

Хирургические методы лечения:

• декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб (при наличии исходно нестабильности позвоночника);
• микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала с одной или обеих сторон, иногда и на нескольких уровнях (при отсутствии нестабильности позвоночно-двигательных сегментов);
• микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала, в том числе с установкой систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
• дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию.

После хирургической декомпрессии нервных окончаний и спинномозговых корешков боль в конечностях проходит сразу. Сопутствующая неврологическая симптоматика (онемение и слабость) может проходить несколько дольше — в зависимости от того, как много времени пациент терпел симптомы и насколько прогрессировало заболевание.

На следующий день после операции пациент может стоять и ходить по палате. В течение 4-6 дней (в зависимости от выбранного метода операции при стенозе) пациент находится под присмотром врача и медицинского персонала. Затем врач может выписать его домой с рекомендациями на период восстановления. Через 3 месяца рекомендуется контрольный осмотр нейрохирурга с результатом контрольного МРТ.

Прогноз и профилактика при стенозе позвоночного канала

Прогноз течения стеноза позвоночного канала зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, неверно подобранная и несвоевременная тактика хирургического лечения делают прогноз малоблагоприятным, приводя к прогрессированию симптоматики и ухудшению качества жизни.

ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ НЕЙРОХИРУРГИИ РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РОССИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ И СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России производятся современные нейрохирургические операции при межпозвоночных грыжах и стенозе позвоночного канала, в основном на поясничном уровне (подавляющее большинство больных). Подобного рода оперативные вмешательства в нашем отделении выполняются достаточно часто и поставлены на поток.

Специфика работы отделения в области спинальной хирургии состоит в реализации принципов минимально инвазивной хирургии позвоночника – это минимальные кожные разрезы, максимальное сохранение опорных структур, ранняя активизация пациентов, ранняя выписка из стационара.

Основные принципы минимально инвазивной хирургии позвоночника, используемые в нашем отделении:

• операционный микроскоп, начиная с кожного разреза,
• минимальные кожные разрезы,
• максимальное сохранение опорных и невральных структур,
• обязательное применения высокоскоростной алмазной дрели,
• использование биодеградируемых противоспаечных гелей,
• отсутствие необходимости установки дренажей,
• внутрикожный рассасывающийся шов,
• ранняя активизация (в этот или на следующий день после операции),
• ранняя выписка (реально уже на 4-5 день),
• минимальные послеоперационные назначения.

Зачем мы используем хирургический микроскоп с начала кожного разреза?

• минимизация и снижение травматичности доступа,
• тотальный контроль раны,
• полнота удаления разрушенного межпозвоночного диска,
• четкая визуализация передних отделов межпозвоночного диска и замыкательных пластин,
• максимальный контроль скрытой интраоперационной ликвореи и участков микрокровотечений,
• максимально щадящие манипуляции с корешковым нервом. 

Руководитель отделения нейрохирургии, врач-нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич на современном уровне производит следующие виды нейрохирургических вмешательств при межпозвоночных грыжах и стенозе позвоночного канала:

• микрохирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (классическая микродискэктомия),
• микрохирургическое удаление рецидивов грыж дисков на поясничном уровне (при отсутствии нестабильности сегментов),
• микрохирургическое устранение выраженного рубцово-спаечного эпидурита после ранее выполненных операций на позвоночнике,
• микрохирургические одно- и многоуровневые декомпрессии при спинальных стенозах на поясничном уровне,
• микрохирургические билатеральные декомпрессии позвоночного канала на поясничном уровне из малотравматичного одностороннего доступа,
• микрохирургическое устранение задних стенозов позвоночного канала на шейном уровне при отсутствии признаков нестабильности сегментов,
• ламинопластика по типу «открытой двери» при протяженных стенозах на шейном уровне,
• декомпрессивно-стабилизирующие операции на шейном и поясничном отделах позвоночника при наличии исходной нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (удаление грыж межпозвонковых дисков на шейном и поясничном уровне с установкой современных кейджей и одномоментной стабилизацией сегмента металлокконструкцией). Данные операции выполняются совместно с ортопедом-вертебрологом высшей категории.

Все перечисленные виды операций, кроме последнего пункта, выполняются по линии обязательного медицинского страхования (ОМС) с обязательным применением операционного микроскопа, современных микрохирургических инструментов, специальных расширителей для минимально инвазивной хирургии позвоночника и расходных материалов.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции на шейном и поясничном отделах позвоночника выполняются только по системе платных медицинских услуг (оплата в кассу больницы по прайс-листу в зависимости от категории сложности и самостоятельная покупка пациентом необходимой металлоконструкции).

Во время спинальных операций используются обязательный рентгеновский контроль с помощь С-дуги, современный аппарат точечной и щадящей микрокоагуляции, а также высокоскоростная микродрель с набором фрез и буров различного диаметра, что позволяет делать тончайшие малотравматичные манипуляции на позвоночнике с максимальным сохранением важных опорных точек. Ежедневно во время операций используются такие известные расходные материалы, как тахокомб, гемостатическая марля серджиселл, гемостатическая коллагеновая губка, гемостатическая пенка и порошок, биологический клей.

Отдельное внимание нами уделяется интраоперационной профилактике рубцово-спаечных процессов с помощью применения биодеградируемых противоспаечных гелей во время операций на поясничном отделе позвоночника, укладка рассасывающихся гелей позволяет значительно снижать частоту возникновения рубцов в позвоночном канале, улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

Кроме того, мы постарались улучшить результаты своих микрохирургических операций на позвоночнике путем разработки нового способа реконструкции и пластики позвоночного канала с помощью аутотканей, щадяще выделенных во время хирургического доступа. Это способ, особенно в сочетании с применением биодеградируемых гелей, дает нам еще большие конкурентные преимущества, так как способствует минимизации развития послеоперационной нестабильности и рубцового процесса в позвоночном канале.

Большое число наших пациентов со стенозами позвоночного канала, особенно пожилые больные, страдающие выраженными болями в поясничном отделе позвоночника, и которым не требуется (или противопоказано по системным причинам) проведение «открытого» оперативного вмешательства, получают высокоэффективное противоболевое лечение с помощью методики химической денервации межпозвоночных суставов на поясничном уровне.

«Делаем максимально возможное!»

Клинические случаи

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ СЕКВЕСТРИРОВАННОЙ ВЫПАВШЕЙ МЕЖПОЗВОНОЧНОЙ ГРЫЖИ ДИСКА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ.

Пациентка 38 лет, жительница Республики Крым.

Диагноз клинический: Распространенный остеохондроз с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Гигантская секвестрированная выпавшая медианно-парамедианная грыжа диска L5-S1, больше слева. Радикулопатия S1 слева. Стойкий выраженный болевой вертеброгенный корешковый синдром S1 слева. Нарушение нормальной ходьбы.

Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на стойкие выраженные иррадиирующие боли в левой ноге, не поддающиеся лечению, онемение и слабость в левой стопе, нарушение нормальной ходьбы.

МРТ-исследование до операции:

Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ОМС: Микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала на уровне L5-S1, больше слева, микрохирургическое удаление гигантской секвестрированной выпавшей медианно-парамедианной грыжи диска L5-S1 слева, микродекомпрессия дурального мешка и корешка S1 слева.

Состояние при выписке на 6-е сутки после операции: состояние удовлетворительное, стабильное, в неврологическом статусе – полный регресс болевого корешкового синдрома, полное восстановление нормальной ходьбы. Рана зажила первичным натяжением.

МРТ-исследование и вид больной через 2 года после операции:

(фото пациентки опубликовано с ее любезного разрешения)

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ГРЫЖИ ДИСКА L4-L5 СПРАВА, МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА УРОВНЯХ L4-L5 И L5-S1, БОЛЬШЕ СПРАВА ИЗ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА.

Пациентка 54 лет, жительница Ростовской области.

Диагноз клинический: Распространенный остеохондроз с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Парамедианно-фораменальная секвестрированная грыжа диска L4-L5 справа. Выраженный комбинированный дегенеративный стеноз на уровне L4-L5 и L5-S1 с компрессией корешков конского хвоста. Радикулопатия L5-S1 справа. Стойкий выраженный болевой вертеброгенный корешковый синдром L5-S1 справа. Нарушение нормальной ходьбы.

Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на стойкие выраженные иррадиирующие боли в правой ноге, не поддающиеся лечению, онемение и слабость в правых голени и стопе, нарушение нормальной ходьбы.

МРТ-исследование до операции:

Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ОМС: Микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала на уровне L4-L5 и L5-S1, больше справа, микрохирургическое удаление грыжи диска L4-L5 справа, микродекомпрессия дурального мешка и корешков L5 и S1, больше справа.

Состояние при выписке на 7-е сутки после операции: состояние удовлетворительное, стабильное, в неврологическом статусе – полный регресс болевого корешкового синдрома, полное восстановление нормальной ходьбы. Рана зажила первичным натяжением.

(вид послеоперационной раны перед выпиской из отделения)

МРТ-исследование и вид зоны операции больной через 3 месяца после операции:

(вид послеоперационной раны через 3 месяца после операции)

Состояние пациентки через 3 месяца после операции: состояние удовлетворительное, в неврологическом статусе – без нарастания болевого корешкового синдрома, полное восстановление нормальной ходьбы.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА С УСТРАНЕНИЕМ ВЫРАЖЕННОГО КОМБИНИРОВАННОГО ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ.

Больной 57 лет, житель Краснодарского Края.

Диагноз клинический: Распространенный остеохондроз с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела, полидискоз. Спондилез. Спондилоартроз. Стабильная форма. Крупная билатеральная грыжа диска L4-L5. Комбинированный дегенеративный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне, крайне выражен на уровне L4-L5 с компрессией корешков конского хвоста. Хронический стойкий выраженный вертеброгенный болевой корешковый синдром L5-S1 справа, билатеральная люмбоишиалгия. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Нарушение функции нормальной ходьбы.

Поступил в отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, резко затрудняющие ходьбу, движения, боль иррадиирует в обе ноги по задней поверхности до колен, онемение в ногах, больше в правой ноге по задней поверхности, бедра, голени, 1,2 пальцы правой стопы.

МРТ-исследования больного до операции:

Больному выполнена нейрохирургическая операция по линии ОМС: Билатеральная микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала с устранением выраженного комбинированного дегенеративного стеноза позвоночного канала на уровне L4-L5 с обеих сторон, микрохирургическое удаление билатеральной многофрагментарной секвестрированной выпавшей грыжи диска L4-L5, декомпрессия дурального мешка, корешков L5 с обеих сторон.

Состояние при выписке на 8-е сутки после операции: состояние удовлетворительное, стабильное, в неврологическом статусе – частичный регресс болевого корешкового синдрома, постепенное восстановление нормальной ходьбы. Рана зажила первичным натяжением. Направлен на специализированное нейрореабилитационное лечение.

МРТ-исследование больного через 5 месяцев после операции:

Состояние пациента через 5 месяцев после операции и курсов нейрореабилитации: состояние удовлетворительное, в неврологическом статусе – полный регресс болевого корешкового синдрома, полное восстановление нормальной ходьбы. Качество жизни удовлетворительное.