Не секрет, что почти каждый человек в той или иной степени сталкивался с болями в спине. Часто основной причиной таких болей является остеохондроз позвоночника - дегенеративное изменение межпозвоночных дисков и его крайнее проявление - грыжа межпозвоночного диска. Грыжа диска поясничного отдела позвоночника – это выпячивание или выпадение фрагментов пульпозного ядра (центральной части) межпозвонкового диска в позвоночный канал, возникающее при разрыве фиброзного кольца в результате остеохондроза, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.
Большая частота межпозвонковых грыж на поясничном уровне связана с распределением максимальной нагрузки на позвоночник именно в этом отделе, а также с анатомическими особенностями поясницы, прежде всего с большей, чем в других отделах, высотой межпозвоночных дисков. Кроме того, в образовании грыж поясничного отдела важная роль отводится слабой и узкой продольной связке, ее ширина между нижними поясничными позвонками составляет 1-4 мм, поэтому она не может служить достаточным сопротивлением грыжевому образованию.
Образование межпозвонковой грыжи может быть обусловлено как недостаточной двигательной активностью, так и чрезмерными физическими нагрузками. Поскольку межпозвоночный диск не имеет собственной сети кровеносных сосудов, он обеспечивается питательными веществами путем диффузии. Питание диска более активно, когда в нем происходят колебания гидростатического давления (движения в позвоночно-двигательном сегменте). Образ жизни современного человека обычно не дает должной двигательной нагрузки, а дефицит движений приводит к нарушению питания диска и, как следствие, снижению его прочности и разрыву - грыже межпозвонкового диска. С другой стороны, пространственное расположение и структура волокон фиброзного кольца рассчитаны на строго определенный объем и направление движений. Нагрузки, отклоняющиеся от этой нормы, приводят к постепенному разрушению фиброзного кольца. В момент резких движений, поднятия тяжестей, кашле, чихании и т.п., происходит разрыв задних отделов фиброзного кольца, и содержимое межпозвоночного диска в виде грыжевого образования выступает в позвоночный канал. Сдавливая корешковый нерв, грыжа вызывает его раздражение и активную компрессию. Процесс может длиться годами, а "последней каплей" может стать неловкое движение, чихание или физическая нагрузка.
Боль в спине и в пояснице является основным симптомом при грыже межпозвоночного диска поясничного отдела. В начале заболевания, когда размеры грыжи невелики (грыжа еще не выступает в спинномозговой канал), и она не сильно давит на корешки спинного мозга, пациент жалуется на непостоянные, тупые боли в пояснице (люмбаго). Боль в пояснице при межпозвоночной грыже усиливается при физических нагрузках, беге, кашле, чихании, длительном стоянии или сидении. Спустя некоторое время, по мере увеличения размеров грыжи, или при ее резком прорыве боль становится сильнее и начинает распространяться на бедро, ягодицу или ноги, при этом, как правило, отмечаются сильные, стреляющие боли (ишалгия). В большинстве случаев стреляющие боли при межпозвоночной грыже поясничного отдела позвоночника появляются после резкого изменения положения тела, поднятия тяжести. Кроме боли может отмечаться онемение ограниченных участков кожи на ногах, снижаются или выпадают коленные и ахилловы рефлексы. В отдельных случаях к симптомам межпозвоночной грыжи присоединяется расстройство функции тазовых органов в виде задержек мочеиспускания или стула. У больных выражена анталгическая поза, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть.
В постановке правильного диагноза грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне помогает магнитно-резонансная томография (МРТ-исследование), которое и является единственно информативным методом. Спиральная компьютерная томография (СКТ-исследование) имеет гораздо меньшую информативность в диагностике межпозвоночных грыж. Хирургическая тактика в лечении межпозвоночных грыж планируется только на основании данных МРТ-исследования.
Существует множество подходов в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного формированием грыжи межпозвоночного диска. Важно отметить, хирургическое лечение назначается только тогда, когда другие методы терапии оказываются неэффективными.
В частности, абсолютными показаниями к хирургическому лечению грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне относятся: 1) стойкий болевой корешковый синдром, не купирующийся в результате 2-3-месячной полноценной медикаментозной и физиотерапии, 2) синдром компрессии конского хвоста, 3) нарушение функции тазовых органов, 4) прогрессирующий парез стопы, в том числе в сочетании с тазовыми нарушениями.
Своевременное хирургическое лечение межпозвоночной грыжи играет очень важную роль и направлено на устранение сдавления невральных структур и предотвращению необратимых изменений в нервных волокнах корешковых нервов. Главной задачей операции является освобождение сдавленного грыжей нервного корешка, удаление самой грыжи диска и фрагментов разрушенного межпозвоночного диска, которые причиняют серьезные страдания, боли, ограничение нормальной ходьбы и повседневной деятельности.
На фоне огромного количества повсеместно предлагаемых методов лечения пациенты, страдающие межпозвоночной грыжей, боятся обращаться за помощью к врачам и в частности, к нейрохирургам, так как, как правило, они дезинформированы, какое конкретное лечение они должны получить и каковы, соответственно, будут его результаты. И, действительно, при различных локализациях и размерах грыжи диска, их сочетании с конкретным индивидуальным для каждого человека диаметром позвоночного канала, наличием или отсутствием дегенеративного стеноза канала, со спондилезом, спондилолистезом, сколиозом и т.п., подходы в лечении межпозвоночных грыж являются разнообразными, соответственно, разнятся и результаты лечения.
ВОЗМОЖНОСТИ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ
В нейрохирургическом отделении Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России выполняются все основные виды хирургических вмешательств по поводу патологии позвоночника, в основном при межпозвоночных грыжах, как наиболее частой нейрохирургической патологии.
Главной особенностью работы отделения является высокая эффективность выполняемых оперативных вмешательств за счет применения современной микронейрохирургической техники. В нашем отделении внедрены и реализуются принципы минимально инвазивной хирургии позвоночника, которая отражает идеологию стратегии функционально щадящей микронейрохирургии. Отличительной особенностью микрохирургических операций на позвоночнике является минимальная операционная травма опорных структур позвоночника, минимальная медикаментозная поддержка, максимально ранний подъем пациентов после операции.
Существуют несколько основных наиболее часто используемых стандартных подходов в хирургическом лечении межпозвоночных грыж на поясничном уровне, которые успешно внедрены в повседневную работу нейрохирургического отделения РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России.
| Микродискэктомия – это минимально инвазивная микрохирургическая операция с использованием операционного микроскопа, направленная на удаление, как правило, секвестрированной грыжи диска с устранением грубого сдавления корешкового нерва с максимальным сохранением костного и связочного аппаратов позвоночника. При данной операции разрез кожи минимален, порядка 1.5-2 см, формируется щадящий интерламинарный доступ с максимальным сохранением желтой связки (латеральная флавотомия), отверстие, которое микроскопически формируется в позвоночнике, диаметром не более 1 см. Продолжительность данной операции составляет в среднем 1-1.5 часа. Техника данной операции достаточно хорошо отработана. . |  |
Стремление к минимальному повреждению желтой связки при микродискэктомии, предотвращает развитие рубцов в зоне вмешательства и не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, и соответственно, дальнейшую активную жизнь пациентов. Все пациенты начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 дней.
Микродискэктомия относится к наиболее часто выполняемым в нашем отделении оперативным вмешательствам.
Ниже приводится случай клинического наблюдения больного, которому была выполнена микродискэктомия гигантской выпавшей грыжи диска L4-L5 промежутка справа.
Больной М., 50 лет, житель Ростовской области.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Гигантская секвестрированная грыжа диска L4-L5 с компрессией дурального мешка и корешков конского хвоста. Неполный синдром корешков конского хвоста. Нижний глубокий вялый парапарез. Выраженный болевой корешковый синдром L5-S1 справа.
Особенности течения заболевания.
Поступил в НХО РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги, больше правую, значительное снижение объема активных движений в ногах, чувство онемения в области промежности и по задней и боковой поверхности обеих ног, больше справа, невозможность самостоятельно передвигаться и длительно находится в вертикальном положении, прогрессирующую слабость в ногах. Страдает длительно. По поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 находился на лечении у различных специалистов, получал курсы реабилитации без эффекта. Вышеописанные жалобы появились и усилились неделю назад после сеанса мануальной терапии. Учитывая сохраняющийся болевой синдром, выполнил МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, визуализирована «гигантская» грыжа диска L4-L5. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.
Важно отметить, что пациент длительно отказывался от предложенной ему ранее операции (а операция была абсолютно показана!), занимался реабилитацией в различных центрах, посещал мануальных терапевтов. Состояние его ухудшилось внезапно, когда после незначительной нагрузки у больного резко появились выраженные боли и «отнялись» ноги. В клинику он был доставлен машиной скорой помощи, ходить самостоятельно не мог в связи с параличем в ногах и выраженными болями.
В неврологическом статусе при поступлении: осмотрен в положении лежа. Самостоятельно передвигается только с поддержкой двух человек. В сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук D=S, коленные D=S. Брюшные рефлексы торпидные. Поясничный лордоз сглажен. Ограничение движений позвоночного столба влево, вперед, назад. Напряжение мышц спины: 2 степени, больше слева. Выявляется нижний вялый парапарез на 2-3 балла в обеих ногах, больше выражен справа. Ахилловы и коленные рефлексы угнетены. Чувствительность: гипестезия в аногенитальной зоне, в зоне иннервации дерматомов L5-S1 с обеих сторон. Симптомы натяжения: крайне выражен с-м Ласега с обеих сторон, резче справа. Походка: парапаретическая. Вегетативно-трофические расстройства: нет. Болевой корешковый синдром стойкий выраженный по L5-S1 справа. Тазовые функции контролирует.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному было выполнено оперативное вмешательство: Расширенная интерламинотомия промежутка L4-L5 справа, аркотомия L4 справа, микрохирургическое удаление гигантской секвестрированной выпавшей грыжи диска L4-L5, декомпрессия невральных структур.
Оперировал: руководитель отделения нейрохирургии, нейрохирург, д.м.н. К.Г. Айрапетов.
Ниже представлены фотографии фрагмента удаленной гигантской грыжи диска (в позвоночном канале находился практический весь выпавший диск, который критически сдавливал корешки спинного мозга) и кожного разреза.
Интерес случая состоит в том, что, во-первых, несмотря на гигантские размеры грыжи, ее удалось удалить полностью с помощью микронейрохирургической техники с минимальным повреждением опорных структур позвоночника и смещением корешков позвоночного канала из кожного разреза длиной всего 2 см, во-вторых, результат операции оказался позитивным – больной стал постепенно восстанавливаться, самостоятельной передвигаться с помощью локтевых ходунков, боли полностью регрессировали.
Важно отметить, что те межпозвоночные грыжи, которые действительной необходимо оперировать, следует оперировать вовремя, необоснованный отказ больного от операции может привести к большим проблемам!
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки, с хорошим уровнем качества жизни и регрессом неврологической симптоматики под наблюдение невролога.
Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением одно- или многоуровневого стеноза позвоночного канала. Спинальные стенозы (сужение позвоночного канала), особенно многоуровневые – очень серьезная и часто встречающаяся проблема у пациентов, длительно страдающих поясничным остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте.
Операции при спинальных стенозах, в том числе в сочетании с секвестрированной грыжей диска, также относятся к минимально инвазивным микрохирургическим операциям, которые пришли на смену выполняемым ранее (в прошлом веке) грубым декомпрессивным разрушительным операциям на позвоночнике. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала производится также с использованием операционного микроскопа, и направлена прежде всего на удаление, секвестрированной или частично секвестрированной подсвязочной грыжи диска. Но при данной операции объем вмешательства несколько шире, так как помимо латеральной флавотомии, выполняется практически полное удаление желтой связки в пределах интерламинарного окна, нередко в сочетании с экономной резекцией дужки позвонка (аркотомия) и фасеточного сустава (медиальная фасетотомия).
Такой объем выполняется при сочетании грыжи диска с латерально-фораменальным стенозом позвоночного канала, когда на корешковый нерв оказывают влияние несколько компримирующих факторов, то есть когда он бывает сдавленным не только выпячивающимся фрагментом межпозвоночного хряща, но и утолщенными дужкой и межпозвоночным суставом, фрагментами гипертрофированной желтой связки, остеофитами тел позвонков, оссифицированной задней продольной связкой и т.п. Описанная операция является достаточно эффективной, не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, не приводит к дестабилизации позвоночника, но имеет более высокий риск образования и развитие рубцов в зоне вмешательства (в результате минимального сохранения желтой связки).
Все пациенты, подвергшиеся данной операции, также начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5-7 дней.
Далее приводится пример клинического наблюдения больного, которому была выполнена микродискэктомия большой секвестрированной грыжи диска L4-L5 промежутка справа с устранением латерально-фораменального стеноза позвоночного канала на 2-х уровнях и применением во время операции специального противорубцового геля (подобные операции у нас в клинике выполняются практически ежедневно).
Больной М., 38 лет, житель Ростовской области.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: Распространенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Правосторонняя большая секвестрированная медианно-парамедианная грыжа диска L4-L5. Правосторонняя парамедианная грыжа диска L5-S1. Дегенеративный латерально-фораменальный стеноз ПСМК на уровне L4-L5 и L5-S1 справа. Выраженный стойкий болевой корешковый синдром L5-S1 справа. Радикулопатия L5-S1 справа.
Особенности течения заболевания.
Поступил в НХО РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ с жалобами на поясничную боль с выраженной иррадиацией в правую ногу по заднебоковой поверхности, онемение и слабость в правой стопе, значительное ограничение нормальной ходьбы.
Анамнез заболевания: больным себя считает в течение года, когда после резкой нагрузки появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Лечился у невролога консервативно без эффекта. Выполнено МРТ поясничного отдела, которое выявило грыжи дисков на уровне L4-L5 и L5-S1 справа со стенозом канала и компрессией корешков и дурального мешка. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для операции.
В неврологическом статусе при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S. Поясничный лордоз сглажен. Отмечается болезненность в паравертебральных точках больше справа с выраженной иррадиацией в правую ногу по заднебоковой поверхности. Коленные рефлексы симметричные S=D, ахилловы – симметрично снижены. Симптом Ласега слева контралатеральный положителен при 65 гр., справа – резко положителен с угла 40 градусов. Отмечается гипестезия в зоне иннервации дерматомов L5 и S1 справа. Болевой синдром стойкий выраженный корешкового типа L5-S1 справа. Тазовые функции контролирует.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больному было выполнено оперативное вмешательство: Интерламинотомия промежутков L5-S1 и L4-L5 справа, микрохирургическое устранение выраженного перидурального фиброза и латерально-фораминального стеноза позвоночного канала на уровне L4-S1 справа, микрохирургическое удаление секвестрированной медианно-парамедианной грыжи диска L4-L5 справа, микродекомпрессия корешков S1 и L5 справа (интраоперационно использован противоспаечный биодеградируемый гель).
Оперировал: руководитель отделения нейрохирургии, нейрохирург, д.м.н. К.Г. Айрапетов.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки, с полным регрессом болей и неврологической симптоматики под наблюдение невролога.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного спустя 1 год после операции:
При осмотре пациента через год после выполнения данной операции отмечается полное восстановление без признаков нарастания какой-либо неврологической симптоматики.
Руководитель отделения нейрохирургии Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, Карен Георгиевич Айрапетов, нейрохирург высшей категории, нейроонколог, доктор медицинских наук, располагает собственным опытом хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков на поясничном уровне более чем у трехсот пациентов.
В отделении внедрены и реализуются принципы минимально инвазивной хирургии позвоночника. Использование принципов минимально инвазивной хирургии позвоночника позволяет выполнять серьезные хирургические вмешательства практически в условиях амбулаторной хирургии, сводя их риск к минимуму.