ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Общие сведения
Опухоли головного мозга составляют около 6% всех новообразований в организме человека. Частота их встречаемости колеблется от 10 до 15 случаев на 100 тыс. человек. Традиционно к церебральным (краниальным) опухолям относят все интракраниальные (внутричерепные) новообразования — опухоли мозговой ткани и оболочек мозга, образования черепных нервов, сосудистые опухоли, новообразования железистых структур (гипофиза и шишковидной железы). В связи с этим опухоли головного мозга делят на внутримозговые (то есть растущие из различных клеток самого головного мозга) и внемозговые (растущие из внемозговых структур, таких как оболочки черепных нервов, церебральных оболочек, сосудистых структур).
Отличительной особенностью мозговых структур является их расположение в ограниченном внутричерепном пространстве. По этой причине любое объемное образование внутричерепной локализации в той или иной степени приводит к сдавлению мозговых тканей и повышению внутричерепного давления. Таким образом, даже доброкачественные по своему характеру опухоли головного мозга при достижении определенного размера имеют неблагоприятное течение и могут привести к летальному исходу без своевременной операции. С учетом этого особую актуальность для специалистов в области неврологии и нейрохирургии приобретает проблема ранней диагностики и адекватных сроков хирургического лечения церебральных опухолей.
Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте и даже носить врожденный характер. Однако пики заболеваемости наблюдаются в детском возрасте (где наиболее преобладают опухоли срединного расположения) и у взрослых, начиная с возраста 40 лет, в пожилом возрасте, обычно после 70 лет наблюдается спад частоты выявляемости внутричерепных опухолей. Церебральные новообразования могут быть первичными, изначально берущими свое начало в тканях мозга, и вторичными (метастатическими), обусловленными распространением опухолевых клеток вследствие гемато- или лимфогенной диссеминации. Вторичные опухолевые поражения (метастазы рака в головной мозг) встречаются в 5-10 раз чаще, чем первичные новообразования. Среди первичных краниальных новообразований доля злокачественных опухолей составляет не более 50-60%, подавляющее большинство остальных – это как правило доброкачественные опухоли оболочечного ряда (менингиомы), которые не менее чем в 2 раза чаще встречаются у женщин среднего возраста, чем у мужчин.
Причины опухоли головного мозга
Возникновение церебральных новообразований, как и опухолевых процессов другой локализации, связывают с воздействием радиации, различных токсических веществ, существенным загрязнением окружающей среды. У детей высока частота врожденных (эмбриональных) опухолей, одной из причин которых может выступать нарушение развития церебральных тканей во внутриутробном периоде. Черепно-мозговая травма может служить провоцирующим фактором и активизировать латентно протекающий опухолевый процесс.
В ряде случаев опухоли головного мозга развиваются на фоне проведения лучевой терапии пациентам с другими заболеваниями. Риск появления церебральной опухоли повышается при прохождении иммуносупрессивной терапии, а также у других групп иммунокомпрометированных лиц (например, при ВИЧ-инфекции и нейроСПИДе). Предрасположенность к возникновению церебральных новообразований отмечается при отдельных наследственных заболеваниях: болезни Гиппеля-Линдау, туберозном склерозе, факоматозах, нейрофиброматозе.
Классификация
Среди первичных церебральных новообразований преобладают нейроэктодермальные опухоли (глиальные, глиомы), которые классифицируют на:
- опухоли астроцитарного генеза (астроцитома, астробластома)
- олигодендроглиального генеза (олигодендроглиома, олигоастроглиома)
- эпендимарного генеза (эпендимома, папиллома хориоидного сплетения)
- опухоли эпифиза (пинеоцитома, пинеобластома)
- нейрональные (ганглионейробластома, ганглиоцитома)
- эмбриональные и низкодифференцированные опухоли (медуллобластома, спонгиобластома, глиобластома)
Другие первичные опухоли распределяются на:
- новообразования гипофиза (аденома)
- опухоли черепно-мозговых нервов (нейрофиброма, невринома)
- образования церебральных оболочек (менингиома, ксантоматозные новообразования, меланотичные опухоли)
- церебральные лимфомы
- сосудистые опухоли (ангиоретикулома, гемангиобластома)
- смешанные и прочие новообразования.
Внутримозговые церебральные опухоли по локализации бывают суб- (под наметом мозжечка, то есть в задней черепной ямке) и супратенториальные (над наметом мозжечка, то есть в полушариях большого мозга), опухоли серединных структур (как правило желудочков и ствола мозга) и опухоли области основания мозга.
Вторичные (метастатические) опухоли мозга диагностируются в 10-40% случаев ракового поражения различных органов. Около 60% вторичных церебральных опухолей имеют множественный характер и поражают оба полушария мозга. Наиболее частыми источниками метастазов в головной мозг у мужчин выступают рак легкого, колоректальный рак, рак почки, рак предстательной железы; у женщин — рак молочной железы, рак легкого, меланома кожи, колоректальный рак и рак щитовидной железы. Около 85% метастазов приходится на внутримозговые опухоли больших полушарий мозга, остальные поражают структуры задней черепной ямки, основания черепа, черепно-мозговые нервы и могут нередко давать нисходящие спинальные метастазы рассыпного типа.
Симптомы опухолей головного мозга
Симптоматика опухолей головного мозга зависит от двух факторов – размера опухоли и ее локализации. Время проявления симптомов коррелирует в большинстве случаев с природой опухоли ("доброкачественные", т.е. медленно растущие /позднее проявление симптомов, или злокачественные, т.е. быстро растущие/раннее появление симптомов). Многие доброкачественные опухоли могут долгие годы оставаться бессимптомными и выявляться случайно при плановом обследовании или по причинам, не связанным с опухолью (например, при травмах).
Самым ранним проявлением церебрального опухолевого процесса является разлитая головная боль (цефалгия), как правило упорного постоянного характера и более характерная по утрам. Она возникает вследствие раздражения рецепторов, локализующихся в черепных нервах, венозных синусах, стенках оболочечных сосудов. Диффузная цефалгия отмечается в 90% случаев субтенториальных новообразований и в 77% случаев супратенториальных опухолевых процессов. Имеет характер глубокой, достаточно интенсивной и распирающей боли, нередко приступообразной.
По мере роста опухоли сдавление структур мозга, отек и ишемия распространяются вначале на соседние с пораженным участком ткани, а затем на более удаленные структуры, обуславливая появление соответственно симптомов «по соседству» и «на отдалении». Общемозговая симптоматика, вызванная внутричерепной гипертензией и отеком головного мозга, развивается позже. При значительном объеме церебральной опухоли возможен масс-эффект (смещение основных мозговых структур) с развитием дислокационного синдрома — вклинения мозжечка и продолговатого мозга в затылочное отверстие.
Рвота обычно выступает общемозговым симптомом. Основная ее особенность — отсутствие связи с приемом пищи. При опухоли мозжечка или IV желудочка она связана с прямым воздействием на рвотный центр и может являться первичным очаговым проявлением.
Системное головокружение может протекать в виде ощущения проваливания, вращения собственного тела или окружающих предметов. В период манифестации клинических проявлений головокружение рассматривается как очаговый симптом, указывающий на поражение опухолью вестибулокохлеарного нерва, моста, мозжечка или IV желудочка.
Очаговая неврологическая симптоматика появляется позже, когда опухоль в мозге становится большой, прорастает функционально значимые центры или вокруг опухли нарастает выраженный отек. Причем вначале имеют место симптомы локального раздражения определенного церебрального участка, а затем возникает выпадение его функции (неврологический дефицит).
Двигательные нарушения (пирамидные расстройства) бывают в роли первичной опухолевой симптоматики у 62% пациентов. В остальных случаях они возникают позже в связи с ростом и распространением опухоли. К наиболее ранним проявлениям пирамидной недостаточности относится нарастающая анизорефлексия сухожильных рефлексов с конечностей (неравные рефлекмы). Затем появляется мышечная слабость (парез), как правило в одной из конечностей, сопровождающаяся спастичностью за счет мышечного гипертонуса.
Сенсорные (чувствительные) нарушения в основном сопровождают пирамидную недостаточность. Клинически проявлены примерно у четверти пациентов, в остальных случаях выявляются только при неврологическом осмотре. В качестве первичного очагового симптома может рассматриваться расстройство мышечно-суставного чувства.
Судорожный синдром больше характерен для супратенториальных новообразований. У 37% пациентов с церебральными опухолями эпиприступы выступают первым манифестным клиническим симптомом. Это как правило характерно для медленно растущих первичных глиальных опухолей низкой степени злокачественности. Возникновение абсансов или генерализованных тонико-клонических эпиприступов более типично для опухолей срединной локализации; пароксизмов по типу джексоновской эпилепсии — для новообразований, расположенных вблизи мозговой коры. Характер ауры эпиприступа зачастую помогает установить топику (локализацию) поражения. По мере роста новообразования генерализованные эпиприступы трансформируются в парциальные. При прогрессировании интракраниальной гипертензии, как правило, наблюдается снижение эпиактивности.
Расстройства психической сферы в период манифестации встречается в 15-20% случаев церебральных опухолей, преимущественно при их расположении в лобной и височной долях мозга. Безынициативность, неряшливость и апатичность типичны для опухолей полюса лобной доли. Эйфоричность, самодовольство, беспричинная веселость указывают на поражение базиса лобной доли. В таких случаях прогрессирование опухолевого процесса сопровождается нарастанием агрессивности, злобности, негативизма. Зрительные галлюцинации характерны для новообразований, расположенных на стыке височной и лобной долей. Психические расстройства в виде прогрессирующего ухудшения памяти, нарушений мышления и внимания выступают как общемозговые симптомы, поскольку обусловлены растущей интракраниальной гипертензией, опухолевой интоксикацией, повреждением ассоциативных трактов.
Застойные диски зрительных нервов диагностируются у половины пациентов чаще в более поздних стадиях, однако у детей могут служить дебютным симптомом опухоли. В связи с повышенным внутричерепным давлением может появляться преходящее затуманивание зрения или «мушки» перед глазами. При прогрессировании опухоли отмечается нарастающее ухудшение зрения, связанное с атрофией зрительных нервов.
Изменения полей зрения возникают при поражении хиазмы (перекрест зрительных нервов) и зрительных трактов. В первом случае наблюдается битемпоральная гемианопсия (выпадение разноименных как правило наружных половин зрительных полей), во втором — гомонимная (выпадение в полях зрения обоих правых или обоих левых половин).
Прочие симптомы могут включать тугоухость, сенсомоторную афазию, мозжечковую атаксию, глазодвигательные расстройства, обонятельные, слуховые и вкусовые галлюцинации, вегетативную дисфункцию. При локализации опухоли головного мозга в области гипоталамуса или гипофиза возникают гормональные расстройства.
Диагностика
Первичное обследование пациента включает осмотр неврологом с оценкой неврологического статуса, осмотр офтальмолога, после чего назначаются инструментальные методы исследования. При исследовании неврологического статуса особое внимание невролог обращает на очаговую симптоматику, позволяющую установить топический диагноз. Офтальмологические исследования включают проверку остроты зрения, офтальмоскопию и определение полей зрения (возможно, при помощи компьютерной периметрии). На ЭЭГ отображается наличие эпиактивности определенных участков головного мозга. По показаниям может быть назначена консультация отоневролога.
Подозрение на объемное образование головного мозга является однозначным показанием к проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга позволяет визуализировать опухолевое образование, дифференцировать его от локального отека церебральных тканей, установить его размер, выявить кистозную часть опухоли (при наличии таковой), кальцификаты, зону некроза, кровоизлияние в метастаз или окружающие опухоль ткани, наличие масс-эффекта. КТ очень полезно в определении степени поражения костных структур черепа и выявлении плотности опухоли. МРТ головного мозга дополняет КТ, позволяет более точно определить распространение опухолевого процесса, оценить вовлеченность в него пограничных тканей. МРТ более результативна в диагностике не накапливающих контраст новообразований (например, некоторых глиом головного мозга), но уступает КТ при необходимости визуализировать костно-деструктивные изменения и кальцификаты, разграничить опухоль от области перифокального отека. Наиболее информативным и стандартным исследование в диагностике опухолей головного мозга является МРТ головного мозга с контрастным усилением на томографе мощностью не менее 1.5 тесла.
Помимо стандартной МРТ в диагностике опухоли головного мозга может применяться МРТ сосудов головного мозга (исследование васкуляризации новообразования), функциональная МРТ (картирование речевых и моторных зон), МР-спектроскопия (анализ метаболических отклонений), МР-термография (контроль термодеструкции опухоли). ПЭТ головного мозга дает возможность определить степень злокачественности опухоли головного мозга, выявить опухолевый рецидив, картировать основные функциональные зоны. ОФЭКТ с использованием радиофармпрепаратов, тропных к церебральным опухолям позволяет диагностировать многоочаговые поражения, оценить злокачественность и степень васкуляризации новообразования.
В отдельных случаях используется стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. При хирургическом лечении забор опухолевых тканей для гистологического исследования проводится интраоперационно. Гистология позволяет точно верифицировать новообразование и установить уровень дифференцировки его клеток, а значит и степень злокачественности.
Лечение опухолей головного мозга
Консервативная (с помощью разных лекарств) терапия опухоли головного мозга осуществляется с целью снижения ее давления на церебральные ткани, уменьшения имеющихся симптомов, улучшения качества жизни пациента. Она может включать обезболивающие средства (кетопрофен, морфин), противорвотные фармпрепараты (метоклопрамид), седативные и психотропные препараты. Для снижения отечности головного мозга назначают глюкокортикостероиды (дексаметазон). Следует понимать, что консервативная терапия не устраняет первопричины заболевания и может оказывать лишь временный облегчающий эффект, нередко используется в подготовке к операции.
Наиболее эффективным является прямое открытое хирургическое удаление церебральной опухоли. Техника операции и доступ определяются местоположением, размерами, видом и распространенностью опухоли. Применение хирургического микроскопа и микрохирургической техники позволяет произвести более радикальное удаление новообразования и минимизировать травмирование здоровых тканей. Современное хирургическое удаление опухолей головного мозга применяется с обязательным применением ряда современных технологий, таких как нейронавигационное планирование, окрашивание остаточной ткани опухоли, нейрофизиологический мониторинг жизненно важных зон во время вмешательства, пробуждение больного во время операции и многие других. Мастерство нейрохирурга и современные технологии делают большинство открытых нейрохирургических операций безопасными и функционально щадящими. Хирургический риск определяется локализацией опухоли, близостью к функционально-значимым участкам коры мозга и вовлечением в патологический процесс сосудов и черепных нервов. Общее состояние пациента – другой важный прогностический фактор, который необходимо учитывать. Тяжелые сердечно-легочные заболевания или патология других органов и систем могут быть противопоказанием для проведения наркоза.
В отношении опухолей малого размера возможна стереотаксическая лучевая терапия, особенно радиохирургия с применением техники КиберНожа и Гамма-Ножа. Эти технологии облучения допустимы при церебральных образованиях диаметром до 3 см и как правило без признаков отека и кистозной трансформации. При выраженной гидроцефалии может проводиться шунтирующая операция (наружное вентрикулярное дренирование, вентрикулоперитонеальное шунтирование).
Дистанционная лучевая терапия и химиотерапия могут дополнять хирургическое вмешательство или являться паллиативным способом лечения. В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается, если гистология тканей опухоли обнаружила признаки злокачественности, как правило третьей или четвертной степени. Химиотерапия проводится цитостатиками, подобранными с учетом гистологического типа опухоли и индивидуальной чувствительности.
Прогноз при опухолях мозга
Прогностически благоприятными являются доброкачественные опухоли головного мозга небольших размеров и доступной для хирургического удаления локализации. Однако многие из них склонны рецидивировать, что может потребовать повторной операции, а каждое хирургическое вмешательство на головном мозге сопряжено с травматизацией его тканей, влекущей за собой возможный неврологический дефицит. Опухоли злокачественной природы, труднодоступной локализации, больших размеров и метастатического характера имеют менее благоприятный прогноз, поскольку не всегда могут быть полностью удалены. Прогноз также зависит от возраста пациента и общего состояния его организма. Пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, ХПН, сахарного диабета и др.) затрудняет осуществление хирургического лечения и ухудшает его результаты.
Профилактика
Первичная профилактика церебральных опухолей заключается в исключении онкогенных воздействий внешней среды, раннем выявлении и радикальном лечении злокачественных новообразований других органов для предупреждения их метастазирования. Профилактика роста ранее удаленной опухоли, ее рецидивов включает исключение инсоляции, травм головы, приема биогенных стимулирующих препаратов, контактного тепла, приема алкоголя, особенно пива.
В послеоперационном периоде очень важно регулярно наблюдаться у оперирующего хирурга и онколога поликлиники и по схеме вовремя выполнять нейровизуализацию: в первый год после операции выполнять контрольное МРТ 1 раз в 3 месяца, во второй год – 1 раз в 6 месяцев, в третий год – 1 раз в год.
ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ НЕЙРОХИРУРГИИ РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РОССИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России производятся современные нейрохирургические операции при самых различных внутричерепных опухолевых заболеваниях головного мозга и окружающих его анатомических структур.
Руководитель отделения нейрохирургии, врач-нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич на современном уровне производит следующие виды нейрохирургических вмешательств при опухолях внутричерепного расположения:
• микрохирургическое удаление глиальных и метастатических опухолей головного мозга полушарной локализации, в том числе в функционально значимых областях мозга,
• микрохирургическое удаление глиальных и метастатических опухолей головного мозга срединно-глубинной и внутрижелудочковой локализации, в том числе с распространением на мозолистое тело, желудочки мозга, таламус, базальные цистерны,
• микрохирургическое удаление глиальных и метастатических опухолей мозжечка, в том числе с распространением на четвертый желудочек головного мозга,
• микрохирургическое удаление глиальных и метастатических опухолей, а также кавернозных гемангиом области ствола головного мозга,
• микрохирургическое удаление глиальных и метастатических опухолей пинеальной области и задних отделов третьего желудочка головного мозга,
• микрохирургическое удаление опухолей хиазмально-селлярной области, главным образом крупных аденом гипофиза и краниофарингеом, в том числе с вовлечением кавернозного синуса и третьего желудочка мозга,
• микрохирургическое удаление менингиом поверхностной локализации (конвекситальные, парасагиттальные, срединные), в том числе с вовлечением серповидного отростка, верхнего сагиттального синуса, переходных вен и функционально значимых зон мозга с возможностью одномоментной пластики дефекта венозного синуса,
• микрохирургическое удаление менингиом срединно-глубинной локализации, в том числе с вовлечением серповидного отростка, мозжечкового намета, вырезки намета мозжечка, синусов, глубоких вен и функционально значимых зон мозга,
• микрохирургическое удаление менингиом области сигмовидно-поперечного перехода, в том числе с прямым вовлечением сигмовидного и поперечного синусов, с возможностью одномоментной пластики дефектов синусов,
• микрохирургическое удаление менингиом основания передней черепной ямки, в том числе с распространением на пазухи лицевого черепа, вовлечением черепно-мозговых нервов и сосудов основания мозга (ольфакторные менингиомы, менингиомы площадки основной кости, бугорка турецкого седла),
• микрохирургическое удаление опухолей основания средней черепной ямки, в том числе с распространением в орбиту, кавернозный синус, вовлечением черепно-мозговых нервов и сосудов основания мозга (менингиомы, невриномы, хордомы, метастазы, дермоиды крыльев основной кости, кавернозного синуса),
• микрохирургическое удаление опухолей основания задней черепной ямки, в том числе с вовлечением черепно-мозговых нервов и сосудов основания мозга (менингиомы, невриномы, хордомы, метастазы, дермоиды в области верхушки и задней поверхности пирамиды височной кости, мостомозжечкового угла, яремного отверстия, нижних отделов ската, большого затылочного отверстия),
• комбинированные микрохирургические операции при менингиомах области вырезки намета мозжечка, в том числе с супра- и субтенториальным ростом,
• микрохирургическое удаление менингиом и неврином области мостомозжечкового угла, в том числе сфенопетрокливального расположения с признаками распространения на область ската и среднюю черепную ямку,
• микрохирургическое удаление менингиом области краниовертебрального перехода, в том числе с признаками распространения на область мостомозжечкового угла, спинального канала, позвоночной артерии и вовлечением нижних групп черепно-мозговых нервов.
Все перечисленные виды операций выполняются по линии обязательного медицинского страхования (ОМС), либо квот ВМП-ОМС и ВМП-ФБ с обязательным применением операционного микроскопа, современных микрохирургических инструментов, безрамной нейронавигационной системы, интраоперационного УЗ-сканирования, видеоэндоскопической ассистенции и нейрофизиологического мониторинга (при необходимости). Во время операции используется современный аппарат точечной и щадящей микрокоагуляции сосудов капсулы опухоли, а также высокоскоростная микродрель с набором фрез и буров различного диаметра, что позволяет делать тончайшие малотравматичные манипуляции. Для удаления плотных опухолей используется технология щадящего выпаривания (вапоризация) опухоли с помощью ультразвука.
Рутинно во время операции используются такие известные и незаменимые расходные материалы, как тахокомб, гемостатическая марля серджиселл, гемостатическая коллагеновая губка, гемостатическая пенка и порошок, биологический клей, при необходимости производится расширенная комбинированная пластика твердой мозговой оболочки и дефектов основания черепа с помощью аутотрансплантатов и искусственных заменителей. При каждой операции на головном мозге используется самое современное анестезиологическое сопровождение с возможностью провести мягкую продленную анестезию любой продолжительности по времени.
Нейрохирургическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России имеет уникальные позиции на юге России по лечению ряда серьезных нейрохирургических заболеваний, а именно внутричерепных опухолей сложной локализации.
Внутричерепные опухоли сложного расположения с вовлечением функционально значимых зон и анатомических структур головного мозга.
Главное конкурентное преимущество отделения нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России состоит в том, что мы успешно оперируем больных с внутричерепными опухолями сложной локализации, которым нередко отказывают в операции в других медучреждениях как юга России, так и других регионов в виду исходно высокого хирургического риска.
Актуальность состоит в том, что такие больные после официального отказа на месте обычно направляются в головной центр НИМЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), ожидание квоты занимает от 6 месяцев и более. В виду того, что столь длительный период ожидания обычно заканчивается фатально для больных, то зная наши успехи в этих вопросах, коллеги или сами больные с родственниками выходят на нас с просьбой помочь. В подавляющем числе случаев мы реагируем позитивно, так как реально можем помочь, хотя бывают к сожалению и не операбельные ситуации, когда операция просто противопоказана.
Важный аспект этого вопроса состоит в том, что при таких обращениях наше отделение рассматривают как последний шанс (это цитата больных и их родственников) и мы этот шанс в большинстве случаев реализовываем. Этот тонкий аспект я, как руководитель отделения нейрохирургии и оперирующий нейрохирург, расцениваю как очень весомое конкурентное преимущество, создающее престиж для больницы и Центра в целом.|
Опухоли эпифиза, пинеальной зоны и задних отделов третьего желудочка мозга.
Наше отделение является единственным на юге России, где выполняются высокотехнологичные микронейрохирургические операции при первичных и метастатических опухолях эпифиза и задних отделов третьего желудочка головного мозга. Это очень филигранные операции, требующие большого опыта, высокого мастерства и моральной выдержки хирурга. Данные операции являются жизнесохраняющими для пациентов и выполняются с учетом всех современных принципов функционально щадящей микронейрохирургии.
Опухоли ствола головного мозга и парастволового расположения.
Высокотехнологичные микронейрохирургические операции при первичных новообразованиях ствола мозга (глиомы, каверномы) и околостволового расположения (например, акустические невриномы мостомозжечкового угла) также составляют нашу уникальную позицию, так как кроме нас такие операции на юге России либо не выполняются вовсе, либо представлены лишь единичными случаями. У нас в отделении накоплен определенный опыт успешной функционально щадящей микронейрохирургии при таких опухолях с сохранением жизненноважных центров ствола мозга и черепно-мозговых нервов.
Первичные и рецидивные внутримозговые глиальные опухоли больших полушарий с распространением на мозолистое тело и желудочки головного мозга.
В отделении накоплен достаточный опыт успешного микрохирургического удаления первичных глиальных опухолей и их рецидивов с глубинным ростом. Нередко такие опухоли считаются неоперабельными. Но на самом деле, при наличии определенных способностей и опыта хирурга и сохранного функционального статуса больного, подобные заболевания являются успешно курабельными с учетом применения принципов функционально щадящей микронейрохирургии. Опыт отделения демонстрирует, что максимальная циторедукция (удаление большей части опухоли) с резекцией части мозолистого тела и стенок желудочка с обязательным открытием полости мозгового желудочка является ключевым фактором успешности данных операций. Эти операции также являются жизнесохраняющими и создают плацдарм для проведения своевременной адъвантной лучевой и химиотерапии, способствуя продлению жизни и улучшению ее качества. Опыт отделения по этому вопросу был отражен в докладе на Европейском съезде нейрохирургов в Брюсселе (2018 г.).
Внемозговые опухоли (менингиомы) основания черепа и краниовертебрального перехода с вовлечением сосудов основания черепа и черепно-мозговых нервов.
В отделении нейрохирургии РКБ успешно оперируются больные с крупными менингиомами передней и средней черепной ямок, краниовертебрального сочленения, верхнешейного отдела позвоночника. Эти операции являются вызовом для нейрохирурга, так как задача состоит в радикальном удалении с максимальным возможным сохранением сосудистых и нервных структур. Больные с такими новообразованиями в большинстве медучреждений юга России признаются неоперабельными в виду высокого хирургического риска. Обычно такие пациенты оперируются лишь в нескольких нейрохирургических центрах России. Здесь складывается аналогичная ситуация с длительным ожиданием квот в столичные центры, которая заканчивается для больных неблагоприятно. С подобного рода патологиями мы не отказывает в операциях никому (за исключением случаев, когда больной не сможет перенести общую анестезию по причине тяжелой сопутствующей патологии). Реализация принципов функционально щадящей микронейрохирургии, а также специфические качества и мастерство хирурга позволяют выполнять эти операции успешно с максимальным сохранением нервных и сосудистых структур, сохраняя больному жизнь и ее удовлетворительное качество.
«Делаем максимально возможное!»
Клинические случаи
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ МЕНИНГИОМЫ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ СЛОЖНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА)
Пациентка 58 лет, жительница Ростовской области.
Диагноз клинический: Гигантская гиперостотическая ольфакторная менингиома передней черепной ямки с распространением на решетчатый лабиринт, хиазмально-селлярную область с компрессией зрительных нервов, стебля гипофиза и дна третьего желудочка, выраженным масс-эффектом. Общемозговой синдром. Аносмия. Вестибуло-атаксический синдром.
Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на стойкие головные боли, головокружения, шаткость при ходьбе, отсутствие запахов, прогрессивное снижение зрения.
СКТ- и МРТ-исследование до операции:
Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ВМП: Костно-пластическая бифронтальная краниотомия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской гиперостотической ольфакторной менингиомы с распространением на основание передней черепной ямки, решетчатый лабиринт, хиазмально-селлярную область с компрессией зрительных нервов, стебля гипофиза и дна третьего желудочка; комбинированная пластика лобной пазухи и дефекта основания передней черепной ямки.
Состояние при выписке на 14-е сутки после операции: ближе к удовлетворительному, стабильное, в неврологическом статусе – активно передвигается, регресс общемозгового синдрома, параличей нет, без появления новой очаговой симптоматики. Рана зажила первичным натяжением, ликвореи нет.
МРТ-исследование и вид больной через 3 месяца после операции:
(фото пациентки опубликовано с ее любезного разрешения)
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ СУБТОТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ СРЕДИННО-ГЛУБИННОЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ГЛИАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ЛОБНОЙ ДОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОПЕРАЦИЯ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА)
Пациентка 48 лет, жительница Ростовской области.
Диагноз клинический: Диффузная глиальная опухоль (глиобластома, grade IV) левой лобно-перикаллезной области с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу и базальные ядра слева с выраженным масс-эффектом и отеком вещества головного мозга. Умеренно выраженная моторная афазия. Легкий лобный психопатологический синдром. Умеренно выраженный правосторонний гемипарез. Структурная эпилепсия с доминированием фокальных моторных и чувствительных приступов в правых конечностях.
Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на периодические головные боли, постоянную тяжесть и шум в голове, слабость и судороги в правых конечностях, головокружение, периодически возникающие речевые расстройства.
МРТ-исследование до операции:
Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ВМП: Костнопластическая бифронтальная однолоскутная краниотомия в лобной области слева с заходом за среднюю линию, микрохирургическое субтотальное удаление диффузной глиальной опухоли левой лобной доли головного мозга с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу и базальные ядра слева.
Состояние при выписке из отделения на 15-е сутки после операции: ближе к удовлетворительному, стабильное, в неврологическом статусе положительная динамика с регрессом общемозгового синдрома, правостороннего гемипареза.
После операции больная получила курс дистанционной лучевой терапии и многокурсовую химиотерапию в профильном онкоучреждении, достигнута полная ремиссия, прогрессирования опухоли спустя 5 лет (!) после операции не наблюдается.
МРТ-исследование и вид больной через 5 лет (!) после операции:
(фото пациентки опубликовано с ее любезного разрешения)
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ТОТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНОЙ КРАНИОФАРИНГЕОМЫ ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОПЕРАЦИЯ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА).
Больной 22 лет, житель Ростовской Области.
Диагноз клинический: Крупная ретрохиазмальная краниофарингиома III желудочка головного мозга с выраженным масс-эффектом, дислокацией хиазмы и ствола головного мозга. Оптико-хиазмальный синдром. Стойкий выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдром.
Поступил в отделение с жалобами на стойкую головную боль, некупируемую приемом препаратов, головокружение, тошноту и рвоту, шаткость при ходьбе, периодическую размытость изображения и двоение при взгляде перед собой.
МРТ-исследования больного до операции:
Больному выполнена нейрохирургическая операция по линии ВМП: Костно-пластическая краниотомия в правой лобно-височной области, субфронтальный доступ справа, трансламинарное микрохирургическое удаление крупной ретрохиазмальной краниофарингеомы III желудочка головного мозга в пределах видимого неизмененного мозгового вещества, расширенная комбинированная пластика твердой мозговой оболочки.
Течение раннего послеоперационного периода среднетяжелое, появились и сохранялись признаки несахарного мочеизнурения, что потребовало применения специальной терапии, были выраженные психовегетативные кризы.
СКТ-исследования больного спустя 10 дней после операции:
Состояние при выписке на 15-е сутки после операции: ближе к удовлетворительному, стабильное, в неврологическом статусе – самостоятельно передвигается, регресс зрительных нарушений, общемозгового синдрома, параличей нет, без появления новой очаговой симптоматики. Сохраняются элементы несахарного мочеизнурения с регрессом на фоне приема минирина. Рана зажила первичным натяжением, ликвореи нет.
Направлен в профильное онкоучреждение на послеоперационную лучевую терапию.
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНОЙ КИСТОЗНОЙ ОПУХОЛИ ЭПИФИЗА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ТРЕТИЙ ЖЕЛУДОЧЕК МОЗГА (ОПЕРАЦИЯ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА)
Пациентка 44 лет, жительница Республики Крым.
Диагноз клинический: Крупная кистозно-солидная опухоль пинеальной области (пинеоцитома, grade I) с масс-эффектом и дислокацией четверохолмной пластинки, распространением на задние отделы III-го желудочка головного мозга. Стойкий выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдромы.
Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на головные боли, снижение зрения на левый глаз, кратковременные выключения сознания, периодическую шаткость при ходьбе.
МРТ-исследование до операции:
Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ВМП: Костно-пластическая верхнесрединная субокципитальная краниотомия, срединный инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, микрохирургическое полное удаление кистозно-солидной опухоли пинеальной области с распространением на четверохолмную пластинку и задние отделы III желудочка.
Фотографии с операционного микроскопа во время операции, отражающие этапы удаления опухоли:
Состояние при выписке на 12-е сутки после операции: ближе к удовлетворительному, регресс общемозгового синдрома, без нарастания очаговой неврологической симптоматики. Соматически стабильна. Рана состоятельная, без признаков воспаления, ликворной «подушки» и раневой ликвореи нет.
МРТ-исследование через 6 месяца после операции (данных за рецидив нет):
Состояние больной при консультировании через 6 месяца после удаления опухоли эпифиза: полное благополучие, признаков общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ МЕНИНГИОМЫ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА СЛОЖНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ (ОПЕРАЦИЯ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА)
Пациентка 62 лет, жительница Ростовской области.
Диагноз клинический: Крупная интрадуральная экстрамедуллярная вентролатеральная менингиома нижних отделов правого мостомозжечкового угла и краниовертебрального перехода справа с вовлечением правой позвоночной артерий, каудальной группы черепно-мозговых нервов справа, грубой дислокацией продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга. Цервикалгия. Умеренно выраженный бульбарный синдром. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Вестибуло-атаксический синдром.
Поступила в отделение нейрохирургии РКБ с основными жалобами на периодические боли в затылочно-шейной области, чувство комка в горле, стойкое нарушение глотания, частые попёрхивания при приеме пищи, шаткость при ходьбе с заваливанием вправо.
МРТ-исследование до операции:
Больной выполнена нейрохирургическая операция по линии ВМП: Латеральная резекционная субокципитальная краниотомия справа в сочетании ламинэктомией С1-позвонка, микрохирургическое тотальное удаление крупной интрадуральной экстрамедуллярной вентролатеральной менингиомы нижних отделов правого мостомозжечкового угла и краниовертебрального перехода справа с вовлечением правой позвоночной артерий, каудальной группы черепно-мозговых нервов справа, грубой дислокацией продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга; расширенная комбинированная пластика твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и краниовертебрального перехода справа.
Состояние при выписке на 8-е сутки после операции: ближе к удовлетворительному, стабильное, в неврологическом статусе – активно передвигается, без признаков шаткости, параличей нет, остаточный бульбарный синдром, без появления новой очаговой симптоматики.
МРТ-исследование и вид больной через год после операции:
(фото пациентки опубликовано с ее любезного разрешения)