Блог

Микронейрохирургия

 

«Проще, чище, сохраняя нормальную анатомию. Чище – означает быстрее и эффективнее.
Хирургия – искусство, так будьте художниками!»
Юха Хернесниеми

 

С философской точки зрения слово «сущность» отражает внутреннее содержание предмета, выражающееся в единстве всех многообразных и противоречивых форм его бытия. Я очень надеюсь, что в данной статье мне хоть немного удастся раскрыть сущность такой прекрасной и прогрессивной области человеческих знаний и умений, какой является современная микронейрохирургия.

 

В качестве краткого вступления: зачем я пишу эту статью?

 

У меня лично нет сомнений в том, что современная микронейрохирургия – это один из основных двигателей развития нейрохирургической службы. Эта статья наверняка будет полезна именно тем, у кого до сих пор есть какие-либо сомнения по этому поводу.
Весьма часто можно услышать комментарии медицинских чиновников и ряда руководителей о том, что нейрохирургия – это дорогое удовольствие. Я думаю, что, как и при организации любой специализированной медицинской службы (имеется в виду введение площадей, покупка оборудования и т.п.), начальный этап действительно затратный. Но ведь для этого и развивается наше здравоохранение, чтобы создавать такие службы, не так ли? В дальнейшем затраты на нейрохирургию будут оправданы, а расходы минимизированы – при условии, что будет внедрена концепция функционально щадящей микронейрохирургии.
Если будут созданы все необходимые условия для реализации современной высокотехнологичной микронейрохирургии, то мы получим минимальный показатель летальности (не более 0.5%), оптимальный средний койко-день (где-то 7-10), весьма неплохой оборот койки и наглядную минимизацию затрат.
В наше время, во многих медицинских центрах, особенно западных, современная нейрохирургия представляет собой очень эффективную и далеко не критически затратную область медицины. К примеру, уже доказан тот факт, что малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и мальформациях головного мозга гораздо затратнее (достаточно дорогостоящий расходный материал и очень дорого обходятся осложнения данных вмешательств), чем открытые микронейрохирургические операции, выполненные опытным нейрохирургом высокого класса.

 

Исторические вехи развития микронейрохирургии.

 

• 1921 г. – рождение микрохирургии, когда впервые Evald использовал хирургический микроскоп во время операции на внутреннем ухе в эксперименте на животном.
• 1923 г. – состоялась первая микрохирургическая операция на внутреннем ухе у человека.
• 1940 г. – Greenwood впервые предложил использование биполярной коагуляции.
• 1950 г. – впервые была выполнена микрохирургическая операция в офтальмологии.
• 1957 г. – Kurze (Лос-Анджелес, США) впервые применил операционный микроскоп в нейрохирургии, выполняя субтемпоральный трансмеатальный доступ при интраканаликулярной невриноме слухового нерва.
• 1960 г. – выполнена первая в мире микрохирургическая операция на сосудах головного мозга (Jacobsen, Donaghy).
• 1961-1962 гг. – первые публикации с описанием микрохирургических операций при удалении опухолей головного мозга (авторы House, Kurze, Doyle).
• 1965-1970 гг. – уникальный вклад в развитие мировой микронейрохирургии внес Yasargil, который впервые детально описал анатомию цистерн основания мозга, предложил технику арахноидальной диссекции, разработал методики операций при аневризмах сосудов головного мозга и интраэкстракраниальных микрососудистых анастомозов, разработал и усовершенствовал микронейрохирургический инструментарий и хирургический микроскоп.
• 1965 г. – Parkinson детально описал анатомию кавернозного синуса и впервые применил латеральный микрохирургический доступ к интракавернозной части внутренней сонной артерии.
• 1968 г. – Glasscock впервые применил микрохирургический доступ к каменистой части внутренней сонной артерии у больного с параганглиомой яремного отверстия и выделил необходимые принципы микрохирургии основания черепа: обязательное использование операционного микроскопа, постоянная ирригация места работы с аспирацией жидкости, использование фрез с алмазным напылением.
• 1971 г. – Hardy в своей монографии обобщил первый опыт микрохирургического транссфеноидального удаления аденом гипофиза.
• 1975 г. – в Университете штата Флорида состоялся первый в мире практический курс (мастер-класс) по микронейрохирургии.
• 1983 г. – Dolenc опубликовал хорошие результаты прямых микрохирургических вмешательств на кавернозном синусе, преимущественно при артериальных аневризмах.
• 1980-1985 гг. – работы академика А.Н. Коновалова по микрохирургии аневризм сосудов головного мозга и опухолей труднодоступной локализации способствовали бурному развитию микронейрохирургии в России, что увенчалось получением Государственной Премии (1985 г) и формированием микронейрохирургической школы в России. 
• 1980-1990 гг. – повсеместное внедрение СКТ и МРТ-томографии способствовало дальнейшему развитию микронейрохирургии, а именно разработке и внедрению минимально инвазивных доступов, а также принципов «хирургии замочной скважины» (key-hole-surgery).
• 1988 г. – впервые в СССР издан приказ Минздрава об организации всесоюзных и межобластных центров микронейрохирургии.
• 2000 гг. и по настоящее время – разработаны, внедрены и совершенствуются по сей день уникальные прорывные технологии, такие как ультразвуковая деструкция-аспирация опухолей, мультимодальный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, интраоперационная 3D-навигация в режиме реального времени, видеоэндоскопическая ассистенция, интраоперационная флюоресценция и видеоангиография, метаболическая навигация и т.п., которые сделали микронейрохирургию более дополненной, качественной и высокорезультативной.

 

Основополагающий принцип современной нейрохиругии —  микронейрохирургия.

 

После разработки микронейрохирургической техники профессором Ясаргилем в арсенал нейрохирурга вошло множество технических и инструментальных дополнений. Разработка и применение микротехники в нейрохирур­гии стали результатом длительной и упорной работы профессора Ясаргиля в лаборатории профессора Донахью (Вермонт, США) между 1965 и 1966 годами. Возвратившись в Цю­рих, профессор Ясаргиль в течение 25 лет за­нимался дальнейшим развитием микрохирур­гии, ее улучшением и систематизацией.
Нейрохирургия не стоит на месте – её развитие идёт по пути малоинвазивности и минимальной травматичности. За последние годы философия микрохирургии, доступы ко многим патологическим образованиям головного и спинного мозга претерпели значительные изменения: от огромных кожных разрезов, больших трепанаций черепа и длительных, тяжело переносимых пациентом операций – до небольших краниотомий и физиологичных подходов к опухоли с сохранением нормальной анатомии и превосходным косметическим результатом. Послеоперационный период в этих случаях протекает гладко, пациенты быстро и хорошо восстанавливаются, что уменьшает длительность нахождения в стационаре, способствует скорейшему возвращению пациента к его семье и активной жизни. Это происходит благодаря внедрению в нейрохирургию операционного микроскопа, современных эндоскопов, микроинструментария, нейронавигации и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.
Основополагающий принцип нейрохирургии (как таковой связан с особенностями строения и организации нервной системы) – это минимизация воздействий на нервную ткань, связанных с тем или иным оперативным вмешательством. Удаление пораженной ткани должно сопровождаться минимальным повреждением соответствующих смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов, что особенно актуально в нейроонкологии. В противном случае нейрохирургическая операция может вызвать серьезные нарушения, приводящие к недопустимому ухудшению качества жизни пациента. Соблюдение этого принципа возможно благодаря развитиюмикронейрохирургии, предполагающей использование операционных микроскопов с большой разрешающей способностью и глубиной фокусного расстояния.
Однако микронейрохирургия – это, прежде всего, принципиально новый взгляд на патологию, основанный на новейших исследованиях в области нейронаук, детальном знании анатомии и представлении о физиологичности оперативного вмешательства.
Предпосылкой для проведения микронейрохирургических малоинвазивных вмешательств является точное знание локализации опухолевого очага, обеспеченное с помощью нейронавигационных систем. Располагая всей диагностической информацией, такие электронные системы осуществляют контроль над точностью хирургического воздействия. Малоинвазивные стереотаксические операции проводятся при отображении в трехмерном пространстве здоровых и пораженных участков мозга. Навигационные системы позволяют с максимальной точностью определить локализацию опухоли и наилучший путь проникновения. В данном случае степень погрешности минимальна, поскольку на дисплее в режиме реального времени отображаются все манипуляции хирурга, планируется путь продвижения к зоне опухоли, а также объем ее удаления. В результате минимизируется негативное воздействие на прилежащие здоровые ткани мозга, значительно сокращается время операции и улучшается прогноз.
Микронейрохирургию нельзя рассматривать как макронейрохирургию с использованием микроскопа. По сути, она представляет со­бой комбинацию технологических достижений, включая микроскоп, микрохирургический ин­струментарий и микрохирургическую технику. Отработка практических навыков должна вклю­чать как лабораторные занятия, так и непо­средственную работу в операционной: только путем постоянной тренировки можно достичь успеха в микрохирургии. Постоянный тренинг способствует улучшению сенсорного контро­ля за собственным телом, что чрезвычайно важно. Большое увеличение, мощный источник света и стереоскопическое видение дают возмож­ность нейрохирургу проводить деликатные ма­нипуляции на центральной нервной системе бескровно и атравматично. Для достижения оптимального обзора всех анатомических структур требуется детальное знание микро­анатомии данного региона, прецизионная пре­паровка и выполнение подходящего доступа. Исход каждой операции зависит от множе­ства деталей, которые порой кажутся вполне тривиальными.
Достижения современной микронейрохирургии наиболее ярко проявляются в нейроонкологии. При этом они вполне отражают устоявшийся всем известный гуманный принцип «Не навреди», полностью соответствуя философии и идеологии минимально инвазивной хирургии, а также известному всем нейрохирургам лозунгу Н.Н. Бурденко: «Всегда учитывать анатомическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность планируемой операции».

 

 Нейрохирургия «замочной скважины» или Keyhole-neurosurgery.

 

В последнее десятилетие во многих разделах нейрохирургии отчётливо прослеживается тенденция к применению малоинвазивных методов оперативного лечения, основанных на усовершенствовании нейрорадиологической диагностики и достижениях микронейрохирургических методик. Всё это позволяет хирургу точно представлять пространственную анатомию внутричерепных структур дооперационно, более качественно планировать оперативное лечение, тем самым, снижая риск развития возможных интраоперационных осложнений и более деликатно манипулировать с тканями в ходе оперативного вмешательства.
Термин «keyhole» — «замочная скважина» точно отражает суть снижения инвазивности манипуляций путём значительного уменьшения размеров краниотомии, когда через маленькое трепанационное отверстие хирург может визуализировать достаточную площадь полости черепа, что создаёт операционное поле необходимое для манипуляций на интракраниальных структурах.
Keyhole-нейрохирургия основана на философии «Primum non nocere»  – «Не навреди», а именно на минимизации стрессов, пережитых пациентами, перенесших хирургические процедуры с использованием минимально инвазивных подходов, когда это возможно. Основываясь на глубоком понимании хирургической анатомии, патогенеза заболевания и нейрофизиологии, такой подход позволяет потенциально ограничивать дополнительные физические раздражители более традиционных нейрохирургических подходов, и соответственно, проводить максимально безопасное нейрохирургическое лечение.
Минимальная инвазивность – краеугольный камень современной нейрохирургии. Развитию этого направления посвящены многие научно-исследовательские работы. Вместе с тем следует отметить, что это модное направление нейрохирургии, не является догмой, поэтому, особенно начинающим нейрохирургам, к ряду предложений авторов следует относиться критически или с изрядной долей скепсиса. Также следует помнить, что реализация идеи хирургии из минимального доступа может быть осуществлена только при адекватном техническом оснащении операционной, в том числе эндоскопической техникой, специальным микрохирургическим инструментарием. Для реалий нашего здравоохранения – это технология, к сожалению, доступна ограниченному числу лечебных учреждений.

 

Основные условия реализации эффективной микронейрохирургии

 

«Здесь еще есть и другая красота… Я этого не понимал раньше – пока не начал оперировать с микроскопом. Теперь я это делаю больше сорока лет, а, может, и полвека. Там открывается совершенно другой, завораживающий мир. Мы видим очень тонкие и красивые структуры мозга, сосудов и так далее… И сама ориентация во всем этом доставляет эстетическое удовольствие».
Академик Коновалов Александр Николаевич

 

Непременное соблюдение нижеуказанных условий позволяют сделать микронейрохирургию более адекватной, дополненной и высокорезультативной. Перечисленные ниже условия – это не дань моде, а общепризнанные мировой нейрохирургической практикой требования и правила.

 

Общечеловеческие аспекты.

 

Особенности личности нейрохирурга.

Далеко не каждый практикующий нейрохирург, даже имея в своем арсенале необходимые условия и оборудование, хочет и может заниматься микронейрохирургическими операциями. Реальность такова (как это не парадоксально), что до сих пор многие операции производятся даже без использования налобной увеличительной оптики. Дело в том, что большинство микронейрохирургических операций являются крайне сложными в техническом плане, длительными, очень напряженными для нейрохирурга.
Поэтому человек, занимающийся микронейрохирургией, должен соответствовать этому весьма нелегкому труду характерологически, он должен иметь хорошие здоровье и выносливость, приличное терпение, уметь принять ситуацию такой, какая она есть без иллюзий и ненужных тревог, быстро отреагировать на происходящее.

 

Специфические мануальные способности.

К сожалению, существует один жестокий жизненный факт – не каждый молодой нейрохирург, желающий продвинуться далеко в этой сфере, может освоить микронейрохирургические навыки, так как нужны некоторые базовые мануальные способности. Дело в том, что я знаю некоторых своих коллег, у которых имеется высокий базовый тремор рук. Чтобы они не предпринимали, они не могут выполнять тонкие микронейрохирургические манипуляции, избыточный тремор не позволяет. Отчаиваться не стоит, так как можно при этом эффективно переключиться на гораздо более брутальную спинальную хирургию.
Еще один интересный факт показывает, что люди занимающиеся микрохирургией имели в детстве специфические увлечения, которые были направлены на развитие тонкой моторики рук. Например, я очень любил точечно выжигать по дереву, мог долго выполнять это действие и оно мне не надоедало, кроме того, очень рано увлекся микроскопией биологических объектов и мне завораживающе нравилось ежедневно смотреть в мой игрушечный, но все же микроскоп. То есть, мне кажется, что у докторов, занимающихся микрохирургией, есть некая природная склонность к приобретению тонких мануальных навыков.

 

Подготовленность нейрохирурга со стажем работы и опытом не менее 10 лет с формированием у него специальных навыков микронейрохирургии.

 

Безусловно, сразу после окончания ординатуры возможность выполнения специалистом сложным микронейрохирургических операций выглядит абсурдной, так как опыт подсказывает, что для этого в нейрохирургии надо проработать не менее 10 лет. Тем не менее, даже опытному нейрохирургу со стажем нередко весьма нелегко начать выполнять микронейрохирургические операции.  Должна быть специальная подготовка, лучше начиная с самых молодых лет.
Но есть одна существенная проблема в подготовке молодых нейрохирургов. Дело в том, что многие нейрохирурги начинают свою практику в неотложке, это признанный и весьма эффективный начальный этап подготовки нейрохирурга. В неотложке умничать не любят, там не до высоких материй, там главное быстро отреагировать и сэкономить время любой ценой, при этом как бы иногда не упасть с ног после бессонной ночи. Через 2-3 года после такой «фронтовой» практики у многих молодых нейрохирургов развиваются и закрепляются быстрые и жесткие нейрохирургические стереотипы, большинству из них очень трудно перестроиться на медленную, нудную, сложную, многочасовую и весьма рискованную тончайшую хирургию.
Поэтому здесь, как и в любом деле,  крайне важно встретить своего Мастера. Если молодой нейрохирург действительно любит и ценит свою специальность и вдруг когда-то ему посчастливится увидеть, как работает настоящий Мастер микронейрохирургии с микроскопом и тонким инструментарием, то этот молодой человек обязательно скажет себе: «Буду работать вот только так, и никак иначе!».
Другая проблема состоит в том, что специальных курсов по микронейрохирургии в нашей стране очень мало, можно даже сказать есть лишь один официальный. Тем не менее, это не исключает рвения в приобретении микрохирургических навыков. С уверенность могу сказать, что лучшее средство для развития подобных навыков – это еженедельная регулярная работа в анатомической лаборатории, заключающаяся в изучении микронейроанатомии конкретной области ЦНС с помощью специального микроинструментария, особенно через призму конкретного оперативного доступа.
Второй не менее важный совет для начинающих нейрохирургов, готовых посвятить себя микронейрохирургии, – поскорее освоить и начать самостоятельно выполнять операцию микродискэктомии, обязательно с налобной оптикой, а лучше с микроскопом, которая является прекрасным «естественным тренажером» микронейрохирургических навыков. При этом не надо забывать, что кажущаяся простота выполнения микродискэктомии весьма обманчива!
Третий важный совет дает профессор Хернесниеми, я цитирую: «Наиболее продуктивным методом обучения работе с микроскопом явля­ется ушивание операционной раны под уве­личением. Регулярное использование микро­скопа при ушивании раны позволяет развить координацию и согласованность в связке «рука-глаз»; выполнять деликатные движения под большим увеличением; регулировать фокусное расстояние или увеличение одной рукой «всле­пую»; управлять ротовым джойстиком и кон­тролировать стереоскопичность изображения. Тренируйтесь с микроскопом в лаборатории и ушивайте раны. Учитесь работать с микро­скопом так, как будто это часть вашего тела».

 

Стили разные – важен результат операции!

 

В очередной рад цитирую профессора Хернесниеми: «Стиль работы хирурга — это отражение его ха­рактера. Если вы много путешествуете и ви­дите, как работают разные нейрохирурги, вы не можете не отметить разницу в стилях ми­кронейрохирургии. Стиль хирурга, его манеры формируются под влиянием учителей, области интересов (например, микроанастомозы, хи­рургия основания черепа) и, конечно, инди­видуальных особенностей человека. Во вре­мя операции некоторые предпочитают сидеть, другие — стоять. Одни оперируют быстрее, другие — медленнее; одни делают паузы, другие — нет; одни включают музыку в операционной, другие предпочитают тишину; одни исполь­зуют при диссекции пинцет для биполярной коагуляции, другие же предпочитают исполь­зование микродиссекторов. За всеми этими преференциями стоит определенный набор причин: особенности обучения, опыт, финан­совые возможности как клиники, так и все­го общества. Хороший или отличный резуль­тат операции оправдывает любые издержки. Не бывает однозначно правильного или оши­бочного пути. Один делает так, другой — по-другому! Что является действительно важным, так это то, как проходит операция и каков ее исход».

 

Предоперационное планирование.

 

Одним из ключевых факторов успешности ней­рохирургии является грамотное предопераци­онное планирование на основании учета хирургом следующих данных: анамнеза, клинической картины болезни, результатов нейровизуализации, доскональных знаний микроанатомии ЦНС и возможных хирургических доступов, учета технических возможностей выполнения этапов операции.
Фактически еще до входа в операцион­ную хирург мысленно проводит всю операцию несколько раз, так что его действия на практи­ке являются воплощением тщательно прора­ботанного плана. Каждое движение про­считывается заранее, во время операции прак­тически отсутствуют моменты, когда хирург берет паузу для обдумывания последующих шагов. Во время выполнения до­ступа не допускается никакой медлительности. Каж­дый шаг вмешательства максимально упро­щается. Все операции делятся на несколько условных этапов, причем прежде, чем переходить к по­следующему, предыдущий должен быть пол­ностью завершен. При таком подходе хирург готов к неожиданным ситуациям и полностью контролирует весь процесс.
Немаловажное значение в предоперационном планировании для нейрохирургии имеют знание и правильная интерпретация данных предоперационной нейровизуализации (данные СКТ, МРТ, трактографии, электроэнцефалографии и т.п.). На основании адекватного восприятия и анализа данных предоперационной нейровизуализации, а также знаний макро- и микроанатомии конкретной области головного мозга, нейрохирург идет в операционную с «готовым объемным диагнозом», то есть с готовой построенной в его голове (как в нейронавигационной машине) объемной моделью того или иного патологического процесса в мозге, который требуется устранить. Основываясь на вышеуказанных аспектах и технических возможностях операционной, нейрохирург планирует адекватный доступ и микрохирургический коридор к конкретному очагу, при этом постоянно осознавая тот факт, что операция должна пройти как максимально функционально щадящая. Это очень важно и не заменит никакие современные методы нейронавигации, тем более что последние весьма не совершенны.

 

Взаимодействие нейрохирурга с операционной командой.

 

Результат микронейрохирургической операции зависит далеко не только от хирурга, но и от всей команды, работающей в операционной. Кроме хирурга здесь есть другие немаловажные действующие лица – это анестезиолог, ассистент и операционная сестра.
В частности между хирургом и анестезиологом всегда должна быть взаимная обратная связь. К примеру, я знаю анестезиологов, которые интересуются ходом каждого этапа операции, особенно когда идут манипуляции на мозге, и это очень правильно и профессионально. Это не от любопытства, а от желания получить лучший результат. Например, уже на костном этапе можно оценить степень напряжения твердой мозговой оболочки и вместе с анестезиологом принять превентивные меры по снижению внутричерепного давления, что крайне важно на последующем церебральном этапе. То же самое касается оценки степени напряжения мозга, жизненноважных показателей и адекватности гемостаза на этапах удаления внутримозговой опухоли.
Наличие в нейрохирургическом коллективе обученной нейрохирургической операционной сестры – во многом залог успеха операции. Об этом говорить можно много. До сих пор в большинстве клиник нашей страны нет реального понимания той ситуации, что присутствие в кадровом составе специализированной нейрохирургической операционной сестры – это не менее важно, чем наличие столь необходимого нейрохирургического оборудования. Такое понимание приходит только тогда, когда человек от «грубой» нейрохирургии постепенно переходит к тонкой микронейрохирургии. Здесь важен каждый ньюанс, а таковых очень много. Промедление или неверное действие со стороны операционной сестры может закончиться трагедией. Даже взять самую простую ситуацию. Ретрактор в ране, нежно раздвигает мозговую ткань, нейрохирургическая сестра прекрасно знает, о чем речь и всегда держит в голове тот факт, что ни в коем случае нельзя даже случайно задеть ретрактор рукой, так как это может привести к фатальным последствиям. Нейрохирургическая сестра чувствует и любит нейрохирургию, так же, как и хирург, она прекрасно знает ход операции, пристально смотрит на монитор, транслирующий ход микрохирургии, всегда четко знает, когда и какого размера нужно подать ватничек или сушку, какой нужен микроинструмент, какой кусочек тахокомба нужен срочно и в данный момент и т.п. Нейрохирург и его обученная сестра работают обычно вместе на «одном дыхании» и со временем возникает такой момент, когда ты замечаешь, что сестре вообще ничего не надо говорить – она сама знает что нужно сделать в конкретный, порой даже очень тревожный момент операции.     

 

Технические аспекты.

 

«Делай сфокусированную микронейрохирургию, тогда администрация останется довольной».
Юха Хернесниеми

 

Нейрохирургический операционный стол с аксессуарами.

 

В современной нейрохирургии огромное значение уделяется положению больного на операционном столе и специальным укладкам головы. От этого зависит оптимальность выполнения нейрохирургического доступа к внутричерепной опухоли, так как правильно выполненный хирургический доступ – это залог успешности всей операции. Положение больного на операционном столе, а точнее положение головы с жесткой фиксацией с помощью скоб типа Сугиты или Мейфилда строго регламентированы в зависимости от конкретной локализации внутричерепной опухоли. 
Именно поэтому в современной нейрохирургической операционной должен быть специальный многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол, позволяющий оперировать во всех стандартных положениях пациента, включая положение сидя с обязательным наличием набора аксессуаров для жесткой фиксации головы.

 

Безрамная нейронавигационная установка.

 

Безрамная интраоперационная нейронавигация позволяет всегда четко контролировать оптимальный доступ нейрохирурга к внутричерепной опухоли любой локализации. Достоинство интраоперационной нейронавигации состоит в том, что хирург всегда безошибочно может выполнять минимально инвазивные доступы и планировать максимально функционально щадящий подход к опухоли. Фактически, если говорить своими словами, нейронавигация не позволяет хирургу промахнуться и упустить из виду часть патологической ткани. При небольших симптомных глубинных внутримозговых новообразованиях, особенно локализующихся в функционально значимых центрах мозга, нейронавигация незаменима в профилактике грубого неврологического дефицита после удаления данных опухолей. В минимально инвазивной хирургии позвоночника применение  безрамной навигации обеспечивает безошибочную установку погружных винтовых металлоконструкций.

 

Передвижной рентгеновский аппарат с С-дугой.

 

Данное оборудование незаменимо в современной спинальной нейрохирургии, так как позволяет точно выйти на искомый уровень доступа к позвоночнику с минимизацией разреза кожи и мягких тканей. При наличии данного оборудования разрез при микрохирургической дискэктомии может составлять всего 1 см. Более того интраоперационный мобильный рентген крайне необходим при установке внутрипозвоночных погружных металлических конструкций с целью избежания повреждения содержимого позвоночного канала. Иногда данное оборудование успешно применяется для точной локализации трансназального доступа к турецкому седлу.

 

Высокоскоростная дрель.

 

Применение высокоскоростной дрели (не менее 50.000 оборотов в минуту) при краниотомии позволяет выполнить костный этап за 3-5 минут, минимизировать кровотечение из трепанированной кости и сократить время общего наркоза как минимум на  1 час, что очень существенно при многочасовой операции. Применение микродрели незаменимо при оптимальных доступах к стволу мозга и опухолям основания черепа, так как позволяет очень деликатно резецировать необходимые костные структуры, мешающие адекватному доступу. То же самое касается выделения сонной артерии и ее некоторых ветвей из костных структур, микродекомпресии зрительных нервов, а также выполнения щадящих доступов к орбите. Огромное значение высокоскоростная дрель также имеет при выполнении щадящих доступов в минимально инвазивной хирургии позвоночника.

 

Качественный нейрохирургический микроскоп.

 

Наиболее важной составной частью оснащения современной нейрохирургии является мобиль­ный операционный микроскоп. Главными его ценностями являются большое увеличение, мощное освещение и стереоскопическое изо­бражение. Наличие электронной системы ре­гуляции позволяет быстро менять кратность увеличения. Операционный канал с помощью микроскопа может быть четко и стереоско­пично виден на всю глубину, что позволяет оперировать даже без использования ретракторов через глубокие узкие щели. Современные операционные микроскопы со­вместимы с системами навигации, а также по­зволяют проводить флуоресцентную интраоперационную видеоангиографию или резек­цию опухолей с флуоресценцией.
Надо отметить, что имеется в виду наличие не офтальмологического или ЛОР-овского микроскопа, а именно нейрохирургического! Это незаменимое условие реализации микронейрохирургии! В современных условиях даже применение хорошей современной налобной оптики практически не удовлетворяет требованиям микронейрохирургической стратегии. Применение операционного микроскопа именно для нейрохирургии, особенно полностью автоматизированного с качественной оптикой и большой глубиной резкости, позволяет качественно оперировать на самых сложных областях основания черепа, деликатно и функционально щадяще относится к тончайшим невральным структурам, обеспечивает более полноценную радикальность операции и адекватный микрогемостаз. Только в нейрохирургических микроскопах имеются модули, обеспечивающие интраоперационную видеоангиоскопию (что является незаменимым в хирургии аневризм и артерио-венозных мальформаций головного мозга) и флюоресцентную верификацию границ опухоли (непременное условие максимальной радикальности удаления внутрицеребральных диффузных опухолей).
Не маловажное значение в оснащении нейрохирургического микроскопа имеют мобильный тубус ассистента и высококачественная видеокамера, осуществляющая запись в режиме реального времени операции. Есть, к примеру, микроскопы без наличия тубуса ассистента, в этом случае не представляется возможным иметь при себе качественную микрохирургическую помощь при наличии доктора-ассистента рядом, кроме того, и процесс обучения доктора-ассистента навыкам микронейрохирургии будет сведен к нулю.
Непрерывная видеосъемка микроскопом этапов нейрохирургической операции с одномоментной трансляцией на настенный монитор также необходима по нескольким причинам. Во-первых, операционная сестра всегда видит с монитора, что происходит в глубине раны, она, по умолчанию зная ход конкретной операции, всегда будет готова прогнозировать ситуацию, заранее подать хирургу необходимый инструмент или какой-либо расходный материал. Во-вторых, начинающему нейрохирургу очень важно сотни и тысячи раз смотреть различные микронейрохирургические манипуляции именно путем трансляции видеозаписи операции с монитора в режиме реального времени, это очень важный аспект обучения нейрохирурга. В-третьих, обидно, когда ты сделал уникальную операцию, а показать это искусство невозможно по причине отсутствия видеокамеры микроскопа. В-четвертых, для опытного нейрохирурга важно иметь архив видеозаписей микронейрохирургических операций, проделанных лично им, так как часто при подготовке к очередной сложной операции необходимо неоднократно пересматривать нюансы ранее выполненной работы.

 

Кресло нейрохирурга с автоматизированным приводом и подлокотниками.

 

Наличие в нейрохирургической операционной специального кресла с подлокотниками – это не прихоть и не роскошь. Это насущная необходимость при выполнении длительных и серьезных микронейрохирургических операций. Данное оборудование позволяет фиксировать предплечье для того, чтобы полностью расслабить кисть и дать возможность манипулировать расслабленной кистью с максимальной точность и без перспективы появления установочного тремора. Дело в том, что через 1-2 часа после работы «висячими» нефиксированными руками возникает естественный тремор из-за перегрузки мышц предплечья, это приводит к нарушению мелкой моторики пальцев и тонких движений, выполняемых кистью во время многочасовых микронейрохирургических манипуляций. Последнее не допустимо, так как может закончиться повреждением жизненно важных структур головного мозга. Кроме того, перегрузка предплечий и кистей хирурга может приводить к болезненному хроническому эпикондилиту.

 

Аппарат для моно- и биполярной коагуляции.

 

Без данного оборудования не представляется возможным выполнение какой-либо даже самой простой нейрохирургической операции, тем более сложной микронейрохирургической. Как известно, у нейрохирурга в руках 2 главных его инструмента: в левой – наконечник аспиратора, в правой – пинцет  для биполярной коагуляции. Биполярная коагуляция крайне важна, так как благодаря ней возможна точечная прицельная коагуляция даже наиболее мелких питающих опухоль сосудов. Аппарат устроен так, что можно подбирать любую силу коагуляции в зависимости от типа обрабатываемой ткани. Иногда по-неопытности молодые нейрохирурги долго не могут остановить кровотечение из ложа удаленной опухоли или гематомы, частая причина этого факта кроется в том, что работа идет на высоких показателях силы тока и коагулируемый сосуд просто пережигается, часто прилипая к наконечникам пинцета, разрываясь и вызывая повторное кровотечение. Поэтому важно научиться обрабатывать коагулируемый сосуд не вслепую, а точечно пропуская его между браншами пинцета, стараясь не полностью сжимать бранши. Монополярная коагуляция не менее важна, особенно при обработки диффузно кровоточащих больших поверхностей. К примеру, иногда удается остановить кровотечение кости только монополярной коагуляцией, так как она дает эффект рассеивания тока. Более того, с помощью монополярного ножа возможно выполнение тонкой диссекции мягких тканей (апоневроза, височной мышцы, надкостницы), а также тонкое выделение необходимых участков костей основания и свода черепа.

 

Микрохирургический инструментарий.

 

Наличие микрохирургических инструментов незаменимо привыполнении тонких микронейрохирургических манипуляций в условиях узкого и глубокого микрохирургического коридора. Разработано большое число наборов различных микроинструментов, включая наборы Ясаргиля, Ротона, Пернецки и т.п.; все они отличают­ся высоким качеством и отвечают современ­ным требованиям. При выборе инструмента следует руководствоваться принципом комфортности. Каждый нейрохирург в течение нескольких лет сам себе подбирает набор необходимых, удобных и самых любимых инструментов. Есть инструменты базовые и необходимые всегда (например, трубка микроаспиратора, биполярный пинцет, микроножницы, микрокрючок, клипсодержатель, набор микрососудистых клипс), есть и те, которые имеют второстепенное значение. Факт состоит в том, что чем меньше спектр используемых инструментов, тем выше профессионализм нейрохирурга. Например, академик Коновалов и профессор Хернесниеми на этапах микродиссекции в основном пользуются только микроаспиратором и биполярным пинцетом и им этого вполне достаточно. 

Замечательный нейрохирург с мировой известностью профессор Хернесниеми советует использовать только подходящие микроин­струменты, желательно самые короткие – для улучшения контроля и уменьшения тремора. При этом он считает, что при уменьшении числа ин­струментов в стандартном наборе вплоть до крайне необходимого время операции может значительно сократиться. При использовании больших наборов время тратится на: а) мыс­ленный выбор инструмента, б) обращение к медсестре, в) поиск необходимого инструмен­та среди множества ему подобных, г) уклады­вание инструмента в руку хирурга, д) пере­мещение руки с инструментом в операцион­ное поле. Такой процесс может повторяться в течение операции сотни раз, поэтому было бы разумным максимально его упростить. Специфические инструменты, тем не менее, должны находиться под рукой, чтобы исполь­зоваться при необходимости.

 

Специальный расходный материал в операционной для нейрохирургии.

 

Большое значение в проведении качественных микронейрохирургических операций имеет доступность применения специализированного расходного нейрохирургического материала, без которого порой не представляется возможным выполнить сложный хирургический этап, надежно остановить кровотечение, а также герметично закрыть рану.Наличие «всегда под рукой» необходимого расходного материала, крайне необходимо прежде всего для реализации полноценного микрогемостаза.Вот что всегда должно быть под рукой у нейрохирурга: костный воск, гемостатическая пенка, губка гемостатическая коллагеновая и на основе желатина, гемостатическая марля в различных вариантах, гемостатический материал «Тахокомб», клей биологический, искусственный заменитель твердой мозговой оболочки.

 

Ультразвуковой деструктор-аспиратор.

 

Нейрохирург может иметь в наличии самое лучшее оснащение, что позволит ему замечательно выполнить доступ, адекватно выйти на опухоль. Но полноценного и функционально щадящего удаления опухоли может быть далеко не всегда достигнуто, особенно если опухоль плотная, связана с тонкими невральными структурами и важными сосудами основания черепа или, например, венами пинеальной области. Внутричерепная опухоль функционально и жизненно значимой локализации и плотной консистенции   – это всегда большая проблема для пациента и нейрохирурга, а все по причине неизбежной чрезмерной тракции жизненно важных структур головного и спинного мозга при удалении, к примеру опухоли ствола, спазма артерий интимно связанных с опухолью, что неизбежно способствует нарушению микроциркуляции отдельных участков мозга, приводящее иногда к фатальным последствиям. Избежать этого, обеспечивая деликатное удаление опухоли in situ, позволяет ультразвуковой деструктор-аспиратор, который с помощью кавитации измельчает и аспирирует опухолевую ткань без тракции ее капсулы и фрагментов, при этом сохраняя интактными близлежащие сосуды.
Удобен аспиратор также при необ­ходимости прецизионного стачивания участ­ков основания черепа (если аппарат оснащен костными насадками), когда следует избегать скачков или вибрации, типичных для фрезы высокоскоростной дрели, несущей риск нама­тывания окружающих структур. Таким обра­зом, применение ультразвукового аспирато­ра удобно при работе вблизи функционально значимых структур мозга, например — при ста­чивании переднего или заднего наклоненно­го отростка. За счет возможности настройки силы ирригации и отсоса удаление опухолевой ткани и кости на основании черепа можно проводить безопас­нее и проще.

 

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

 

Мультимодальный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, обеспечивает оценку функционирования жизненно важных невральных структур, на которых непосредственно производятся манипуляции, с целью сохранения жизнеспособности данных структур и минимизации послеоперационного неврологического дефицита. В частности, кортикография позволяет, удаляя выходящую на кору опухоль, сохранить неизмененные участки коры мозга, или наоборот, удалить патологически измененные эпилептогенные зоны. Сканирование нервов во время микрохирургической операции, в частности, при удалении больших и гигантских неврином мостомозжечкового угла, позволяет найти и сохранить истонченный лицевой нерв, предотвратив тем самым развитие грубого послеоперационного пареза лицевого нерва с последующими серьезными последствиями для глазного яблока. 

 

Видеоэндоскопическая стойка.

 

Нейроэндоскопия – это незаменимая малоинвазивная технология в современной нейрохирургии, которая широко внедрена в практику за последние 20 лет. С помощью данного метода стали доступны такие минимально травматичные операции, как трансназальное удаление опухолей гипофиза и основания черепа, удаление опухолей желудочковой системы, тривентрикулостомия при гидроцефалии и т.п. Реализация современной нейроэндоскопии обеспечивается наличием в операционной современных видеоэндоскопических стоек ведущих фирм-производителей с различным набором эндоскопов, позволяющих визуализировать изображение в увеличенном виде и под различным углом, соблюдая основной принцип современной эндоскопии «глаз внутри». Кроме того, в последнее время эта технология стала незаменимой в качестве этапа ассистенции при сложнейших открытых микронейрохирургических вмешательствах.

 

Ниже представлена таблица, созданная на основе моего личного опыта ежедневной микронейрохирургической работы, которая отображает реальные пути достижения оптимальной функциональности рабочего процесса в нейрохирургической операционной. В частности, ниже представлены способы оптимизации, которые в основном связаны с наличием того или иного медицинского оборудования или расходного материала, что еще и еще раз демонстрирует, насколько важно для пациента и нейрохирурга иметь под рукой все необходимое для качественной работы.

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
РАБОТЫ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ.

 

Способ оптимизации	Этап нейрохирургической операции	Преимущества и результат применения способа оптимизации
Многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол с наличием системы жесткой фиксации головы типа «Maifield»	Оптимальная усадка больного. Оптимальная укладка головы.	1. оптимальный нейрохирургический доступ – залог успешности всей операции, зависит от правильной укладки на столе. 2. оптимальное жесткое положение головы больного над уровнем сердца – залог оптимальной релаксации мозга. 3.  правильная укладка – профилактика краш-проблем (пролежень, плексит).
Система жесткой фиксации головы типа «Суггита»	Создание условий для оптимального и миниинвазивного нейрохирургического доступа за счет супертракции лоскутов	1. оптимальный нейрохирургический доступ и обзор. 2. минимизация травмы тканей.
Кожные гемостатические клипсы	Кожный разрез	1. экономия времени. 2. профилактика кровопотери.
Монополярная коагуляция в разных режимах.	Кожный разрез Разрез надкостницы Коагуляция кости	1. экономия времени. 2. профилактика кровопотери. 3. оптимизация доступа.
Трепан нейрохирургический высокоскоростной с набором дрелей различного диаметра.	Разрез кости. Резекция кости. Тонкая резекция костных структур основания черепа.	1. значительная экономия времени. 2. значительная профилактика кровопотери из кости. 3. оптимизация доступа за счет тонкой управляемой резекции алмазным бором.
Гемостатическая пенка «СурджиФло»	Эпидуральный этап	Уверенный контроль эпидурального кровотечения (экономия времени, профилактика кровопотери).
Металлические съемные клипсы	Дуральный этап. Арахноидальный этап.	Быстрая фиксация ТМО или арахноидеи без держалок. Значительная экономия времени.
Костный воск. Губка гемостатическая коллагеновая или на основе желатина	Костный этап. Эпидуральный этап	Уверенный контроль костного и эпидурального кровотечения (экономия времени, профилактика кровопотери).
Полный набор микроинструментов известных фирм, включая систему мозговых ретракторов	Церебральный этап (ревизия, арахноидальная диссекция, тракция мозга).	Сфокусированная микронейрохирургия очага (быстро, точно, филигранно)
Хирургический микроскоп с видиоангиографией  и интраоперационной флюоресценцией	Церебральный этап (ревизия, арахноидальная диссекция, тракция мозга, удаление, клипирование).	Сфокусированная и радикальная  микронейрохирургия очага (минимальная кровопотеря, минимальное повреждение здорового мозга, полное удаление очага, оптимальное клипирование аневризмы).
Безрамная нейронавигационная система	Церебральный этап – точный выход на очаг («ребята, где я?»).	Сфокусированная и радикальная  микронейрохирургия очага (минимальный доступ, минимальная кровопотеря, минимальное повреждение здорового мозга, полное удаление очага).
Система мультимодального интраоперационного нейрофизиологического мониторинга	Церебральный этап –манипуляции на очаге («ребята, что это?»).	Сфокусированная и радикальная  микронейрохирургия очага (сохранение жизненноважных центров здорового мозга).
Биполярная электрокоагуляция для микронейрохирургии	Церебральный этап – микрохирургическое удаление очага.	Сфокусированная и радикальная  микронейрохирургия очага (минимальная кровопотеря, постоянный уверенный контроль кровотечения, уверенная микропрепаровка).
Ультразвуковой деструктор-аспиратор	Церебральный этап – микрохирургическое удаление очага.	Уверенное эффективное удаление плотных опухолей срединно-глубинных зон, особенно когда невозможен оптимальный дистальный контроль очага
Гемостатическая марля «Серджиселл» в различных вариантах (марля, фибрилляр, нью-нит, сноу)	Церебральный этап – удаленный очаг.	Оптимальный микрогемостаз. Протекция открытых зон здорового мозга.
Гемостатический материал «Тахокомб»	Церебральный этап – удаленный очаг, открытая оболочка, поврежденный синус или вена.	Оптимальный микрогемостаз. Качественная остановка кровотечения из крупных вен и синусов. Расширенная пластика ТМО.
Клей биологический	Оконченный церебральный этап – удаленный очаг, открытая оболочка, поврежденный синус или вена.	Оптимальный микрогемостаз (тиссукол). Герметичная пластика ТМО –профилактика ликвореи.
Искусственные заменители твердой мозговой оболочки	Оконченный церебральный этап – удаленный очаг, открытая оболочка.	Герметичная пластика ТМО –профилактика ликвореи и глиального рубца. Расширенная декомпрессивная пластика ТМО. Значительная экономия времени.
Краниофиксы	Установка костного лоскута на место	Надежная фиксация кости. Значительная экономия времени.
Кожный стиплер	Ушивание кожи	Значительная экономия времени.

 

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОГРЕССУ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИИ.

 

Интраоперационная микроскопическая видеоангиография.

 

Операционный микроскоп с интегрированной системой флу­оресцентной интраоперационной видеоангиографии индоцианином зеленым (ИЦЗ) позволяет оценивать кровоток как по артериям, так и по венам под увеличением микроскопа. Для проведения ангиографии ИЦЗ вводится анестезиологом в дозе 0,2–0,5 мг/кг в/в. После этого микроскоп пе­реключается в режим иллюминации около­инфракрасным светом, и на монитор транс­лируется динамическая ангиография. В зоне инте­реса можно различить артериальную, капил­лярную и венозную фазы кровотока.
Применение ангиографии ИЦЗ пред­ставляется абсолютной необходимостью со­временной сосудистой нейрохирургии. В хи­рургии аневризм она позволяет убедиться в тотальном выключении аневризмы, а также визуализировать несущую артерию, ее круп­ные ветви и мелкие перфорантные сосуды. Технология ангиографии ИЦЗ проста, прак­тична и может применяться повторно. Напри­мер, если требуется переустановка клипсы для полного выключения аневризмы из кровотока или восстановление кровотока в пережатом сосуде, ангиография ИЦЗ незаменима для контроля ситуации и может быть выполнена незамедлительно. Кроме аневризм, анги­ография ИЦЗ может использоваться при ин­траоперационном анализе кровотока артериовенозных мальформаций, а также при таких васкулярных заболеваниях, как гемангиобла­стомы или даже каверномы.

 

Интраоперационная микроскопическая флуоресценция.

 

В настоящее время существуют суперсовременные операционные микроскопы с интегрированной системой флу­оресцентной интраоперационной навигацией внутри операционной раны с режиме реального времени. Это достигается с помощью применения специальных флюоресцентных красителей, которые имеют способность накапливаться в патологической, в частности опухолевой, ткани мозга. Данная методика позволяет нейрохирургу видеть границы окрашиваемой красителем опухоли и самое главное – остатки опухолевой ткани в ложе операционной раны. Благодаря уникальным возможностям интраоперационной микроскопической флуоресценции возможно значительно увеличить радикальность удаляемых внутримозговых опухолей, особенно глиального ряда с нечеткими границами роста.

 

Видеоэндоскопическая ассистенция.

 

В микронейрохирургии, особенно опухолей глубинной локализации, есть один очень важный момент – планирование оптимального угла атаки в узком микрохирургическом коридоре с учетом расположения жизненноважных анатомических структур головного мозга. Каким бы суперсовременным и замечательным операционным микроскопом не располагал бы конкретный нейрохирург, тем не менее, есть один существенный недостаток микроскопии – отсутствие мониторинга «слепых» зон. Полноценное визуальное представление о топографо-анатомических взаимоотношениях мозговых образований в операционной ране обеспечивает адекватность хирургических манипуляций и тем самым благоприятный исход вмешательства. Наличие так называемых «слепых зон», то есть тех отделов микрохирургического коридора, в которые не может «заглянуть» микроскоп, порой является критическим фактором исхода микронейрохирургической операции.
Прогрессивной тенденцией в нейрохирургии является развитие минимально инвазивной хирургической техники на основе эндоскопических методов, обеспечивающих уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства. Актуальность использования современной эндоскопической техники в нейрохирургии во многом определяется возможностью получения увеличенного изображения анатомических структур с оптимальным увеличением, освещением, без дополнительной тракции и нарушения микротопографии, а также возможностью манипуляций на структурах, расположенных за пределами прямой видимости (так называемые слепые зоны), через незначительный, но достаточный по размеру операционный доступ.
В ряде экспериментальных и клинических исследованиях подтверждена целесообразность применения эндоскопической ассистенции, как комплекса интраоперационного диагностического контроля при выполнении этапов нейрохирургического вмешательства у пациентов с патологией головного мозга труднодоступной локализации. При этом, убедительно доказано, что при удалении опухолей прилежащих к хиазмально-селлярной области и мостомозжечковому углу, эндоскопическая ассистенция повышает радикальность вмешательства, снижает число возможных интраоперационных осложнений, в хирургии артериальных аневризм сосудов головного мозга она позволяет проводить адекватное клипирование и избегать возможных тяжелых геморрагических и ишемических расстройств.

 

Интраоперационное МРТ-сопровождение.

 

Современной тенденцией развития нейрохирургии является организация принципиально новых операционных блоков, оснащенных интраоперационными магнитно-резонансными томографами последнего поколения, с помощью которых имеется возможность проводить серию МР-снимков прямо во время микронейрохирургической операции. Это, во-первых, позволяет в режиме реального времени оценить степень радикальности удаления опухоли сразу же после окончания основного этапа операции. Кроме того, с помощью таких режимов как МР-трактография и метаболическая МР-навигация становится возможным поэтапно проследить функциональный результат операции, оценить сохранность жизненноважных структур головного мозга.

 

Интраоперационная селективная рентген-ангиография.

 

Несмотря на широкое внедрение методики интраоперационной микроскопической видеоангиографии, в ряде ситуаций интраоперационная селективная ангиография (ИСА) по-прежнему остается весьма ак­туальной. К подобным случаям относятся анатомически слож­ные, кальцифицированные, большие или ги­гантские аневризмы, операции по наложению анастомозов, операции по удалению артери­овенозных мальформаций или дуральных ар­териовенозных фистул. Для проведения ИСА операционная должна быть оснащена С-ду­гой электронно-оптического преобразовате­ля с возможностью ангиографии, предварительно больному устанавливается сосудистый катетер в просвете сонных артерий. Данная методика также оказывается весьма полезной при необходимости контрастирования сосудов опухоли, мальформации или фистулы и выполнения интраоперационной эмболизации афферентов.

 

В качестве краткого заключения.

 

В данной статье я постарался отразить сущность микронейрохирургии – как основополагающего ядра развития всей современной мировой нейрохирургии. Конечно же, моя статья имеет чисто прагматичный, технический аспект. Но, наверное, я не отразил в ней самого главного. Нейрохирургия – это не просто совокупность важных аспектов и условий, это гораздо более широкое, в большом смысле этого слова «истинно гуманное человеческое» понятие.
Продолжить свои мысли в этом ключе я хотел бы цитатами нашего великого российского нейрохирурга, директора Института нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, академика Александра Николаевича Коновалова, основоположника микронейрохирургии в нашей стране.
Почитайте, друзья! Лучше не скажешь!

 

«На самом деле это даже не специальность, а образ жизни, философия, сверхзадача. Невероятная ответственность за то, чтобы не только сохранить человеку жизнь, но и не лишить его человеческого облика, сохранить достойный образ жизни, право на сознание…»
«Нейрохирургия всегда была и остается экстремальной медициной. В период ее становления неблагоприятных исходов операций было едва ли не равно числу самих операций. Погибал каждый третий пациент, потом — каждый четвертый. А при некоторых видах опухолей мозга смертность достигала 70%. Сейчас ситуация резко изменилась. Но большой риск обычен для тех категорий больных, где исход болезни изначально предопределен. Именно поэтому и риск хирургов в значительной степени оправдан. Мастерство нейрохирурга не только в том, чтобы владеть всеми современными технологиями, но и в том, чтобы правильно определить степень риска, найти ту грань, когда надо остановиться. Это очень сложно, это и не наука, и не искусство, а может быть, и то и другое вместе. И еще интуиция».
«Любая операция экстремальна до того момента, пока не накапливается опыт, который делает ее безопасной. Когда я начал делать операции больным с опухолями, которые расположены в глубине мозга, в области третьего желудочка, смертность от них и в мире, и у нас достигала 20%. Сейчас у нас такие больные не погибают. Но для этого надо было выполнить не сотни, а тысячи операций».
«…все зависит от человека, как он к этой работе относится. Конечно, это творчество. Каких-то заученных, однотипных операций нет. Всегда необходимо соизмерять свои действия с ситуацией, с теми проблемами, которые возникают в процессе операции. Когда мне самому нравится проведенная операция, я считаю, что она сделана правильно».
«Нужно все время сверяться с ситуацией, потому что порой, если убрать опухоль целиком – больной погибнет. Искать рациональную, золотую середину приходится постоянно. Это самое сложное и самое трудное».
«Для меня каждый случай уникальный. В наших руках жизнь человека, а она сама по себе уникальна. И каждая операция для врача сопровождается риском. В одних случаях он большой, в других очень большой. Некоторые и вовсе за гранью. Но рисковать все-таки следует с оглядкой: ведь рискуешь-то не своей головой, а чужой. Это, наверное, самая тонкая и самая сложная вещь, которой должен владеть врач. Где остановиться? Какую меру ответственности можно взять на себя? Нет никаких рецептов. И мерила никакого, по-моему, нет».