Опухоль головного мозга
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
А. Распространенность опухолей центральной нервной системы (ЦНС) достаточно велика. Ежегодно в среднем они обнаруживаются примерно у 35 000-50000 взрослых людей (если брать во внимание статистические данные конкретной страны).
Б. Известны генетические синдромы, для которых характерны опухоли ЦНС:
1. Нейрофиброматоз (шванномы спинномозговых и преддверно-улиткового нервов, менингиомы и глиомы).
2. Туберозный склероз (астроцитомы).
3. Болезнь Гиппеля-Линдау (гемангиобластомы).
В. Основные проявления. Для опухолей головного мозга характерна подостро развивающаяся и прогрессирующая неврологическая симптоматика. Клиническая картина зависит от размера, локализации, темпа роста опухоли и выраженности перифокального отека.
1. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, иногда с тошнотой и рвотой. Головная боль может быть легкой, часто она бывает двусторонней или диффузной и не позволяет предположить локализацию опухоли. Утренние головные боли, считающиеся характерными для повышения ВЧД, наблюдаются редко. Признаком опухоли головного мозга может быть рецидивирующая головная боль, впервые возникающая у взрослого.
2. Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в «немых» зонах мозга (например, лобной доли) чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.
3. Эпилептические припадки. Генерализованные и парциальные припадки встречаются примерно у 30% больных с мозговыми опухолями, чаще при медленно растущих опухолях.
4. Иногда кровоизлияние в опухоль вызывает острую неврологическую симптоматику, сходную с инсультом.
II. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
При подозрении на опухоль мозга для подтверждения диагноза и определения точной локализации опухоли проводят КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию) головного мозга.
А. КТ позволяет обнаружить большинство опухолей мозга, а также выявить перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивную гидроцефалию. Чувствительность КТ в обнаружении опухолей мозга существенно возрастает при внутривенном контрастировании. КТ может не выявить некоторые виды опухолей, прежде всего небольшие опухоли задней черепной ямки, инфильтративные глиомы, не отличающиеся по плотности от вещества мозга, и диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.
Б. МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью, особенно полезна для исследования ствола мозга и других образований задней черепной ямки. МРТ с контрастом гадолинием помогает определить границу между опухолью и отеком вокруг нее.
В. Дифференциальный диагноз. Инфаркты или абсцессы мозга, крупные бляшки демиелинизации и внутричерепные гранулемы при КТ или МРТ можно легко принять за опухоли. КТ и МРТ не позволяют точно предсказать гистологическую структуру опухоли и не исключают необходимость биопсии.
III. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
А. Противоотечная терапия
1. Кортикостероиды (дексаметазон). Если имеются клинические признаки повышения ВЧД и при КТ или МРТ выявляется внутричерепное объемное образование с отеком, то кортикостероиды назначают, не дожидаясь результатов гистологического исследования. Дексаметазон уменьшает перифокальный отек, что приводит к снижению ВЧД и частичному уменьшению очаговых симптомов. У большинства больных с опухолями мозга очаговые расстройства и симптомы внутричерепной гипертензии уменьшаются через 24-48 ч кортикостероидной терапии. Максимальное улучшение достигается обычно на 4-5-е сутки, однако иногда симптомы продолжают уменьшаться в течение нескольких недель.
2. Осмотические средства. При опухолях мозга иногда развивается тяжелая внутричерепная гипертензия с угрозой вклинения ствола головного мозга. Для экстренного снижения ВЧД применяют маннитол. Быстрое внутривенное введение маннитола резко снижает содержание воды в мозговой ткани благодаря созданию осмотического градиента между мозгом и плазмой.
Б. Хирургическое лечение
При многих внемозговых опухолях (менингиомах, шванномах, аденомах гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. В то же время при внутримозговых опухолях процент рецидивов остается высоким.
Если неврологические нарушения обусловлены опухолевой инфильтрацией или разрушением вещества мозга, то они сохраняются и после удаления опухоли. Если же они связаны со сдавлением окружающей ткани, то после операции они могут исчезать. При невозможности полного удаления опухоли проводят ее частичную резекцию, чтобы уменьшить сдавление вещества мозга. При доброкачественных опухолях, которые невозможно удалить полностью, периодические повторные операции существенно повышают продолжительность и качество жизни.
Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний и локализации опухоли. Использование увеличительной техники, в частности — операционного микроскопа, позволило резко снизить частоту операционных осложнений.
При опухолях, расположенных на поверхности и в глубине полушарий, чаще всего осуществляют краниотомию (трепанацию черепа). Лучший метод — полное удаление опухоли, к чему стремятся все нейрохирурги. Если же оно невозможно, то желательна как можно более обширная резекция опухоли, так как при этом снижается ВЧД и увеличивается эффективность послеоперационной терапии (лучевой или химиотерапии).
В. Лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия является основным компонентом лечения для большинства пациентов с глиомами. Лечение следует начинать в сроки от 2 до 4 нед после операции (после заживления операционной раны). В ряде случаев при очень быстро растущих опухолях лечение допустимо начинать через 2-3 дня после операции при хорошем состоянии пациента. После операции удаления внутримозговой опухоли в настоящее время проводят общее облучение мозга (в дозе 40 Гр) в сочетании с направленным облучением ложа опухоли (20 Гр), чтобы максимально снизить лучевую нагрузку на непораженные участки мозга. При облучении в стандартных дозах риск обычных лучевых повреждений головного мозга невелик. Редко, но облучение может способствовать отеку мозга. В связи с этим кортикостероиды дают на протяжении всего курса лучевой терапии, и лишь за несколько недель до ее окончания, при стабильном состоянии больного, их постепенно отменяют. Иногда при лучевой терапии выпадают волосы, однако во многих случаях через несколько месяцев они отрастают вновь.
Г. Радиохирургия
Внедрение в нейроонкологию принципа и технологии гамма-ножа Лекселла способствовало развитию перспективного функционально щадящего и органосохраняющего направления лучевого лечения − гамма-нож-радиотерапии (ГНРТ). Современная компьютерная и робототехника, четко рассчитав проекцию опухоли и проведя оптимальную дозовую топометрию, позволяет в дистанционном режиме одновременно сконцентрировать строго на опухолевом очаге (без повреждения окружающих нормальных тканей) тысячи пучков высокоэнергетического излучения. В отличие от тотального облучения головного мозга ГНРТ позволяет достичь частоты контроля роста опухоли более 85% и увеличить показатель медианы выживаемости.
Д. Химиотерапия.
Чаще других для лечения опухолей головного мозга используются производные нитрозомочевины нидран (ACNU, нимустин), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU, CeeNU, белустин), мюстофоран (PCNU, фотемустин). Основные режимы химиотерапии базируются на этих препаратах: PCV (прокарбазин, ломустин, винкристин), PNV (прокарбазин, нидран, винкристин), монотерапия мюстофораном. Режимы лечения PCV или PNV рекомендованы для использования у больных с анапластической астроцитомой, анапластической олигоастроцитомой в качестве стандартного лечения после удаления опухоли и лучевой терапии. Больным с глиобластомой может быть рекомендовано проведение комбинированного химиолучевого лечения с использованием темодала (ежедневный прием темодала в течение лучевой терапии с последующими поддерживающими курсами химиотерапии темодалом). Поскольку химиотерапия направлена на повреждение клеток, находящихся в разных фазах деления, ее важнейшим побочным эффектом является гематотоксичность, так как в костном мозге непрерывно происходит процесс образования новых форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). При планировании и проведении химиотерапии следует учитывать потенциальную гематотоксичность и иные побочные эффекты различных режимов химиотерапии. Использование химиотерапии должно осуществляться под наблюдением специалиста — врача-онколога-химиотерапевта с обязательным регулярным исследованием показателей крови.
Е. Симптоматическое лечение
Противосудорожная терапия. Антиконвульсанты в до- и послеоперационном периоде назначаются систематически в случаях наличия у пациентов эпилептических приступов. Кроме того, противосудорожная терапия может быть использована с целью профилактики судорожного синдрома у больных с глиомами без эпилептических приступов в до- и послеоперационном периоде.
Болеутоляющая терапия назначается симптоматически, главным образом — нестероидные противовоспалительные препараты.
Использование антикоагулянтов. Для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), начиная с 3-х суток после операции, назначаются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин и др.) (опция).
Ж. Альтернативные и всмопогательные методы лечения (биотерапия)
Иммунотерапия с применением рИЛ-2 (ронколейкина) у нейроонкологических больных при тотальном хирургическом удалении опухоли вызывает активацию клеточного звена иммунитета и приводит к выравниванию отдельных параметров иммунного статуса. Цитокиновая иммунотерапия у нейроонкологических больных стимулирует эндогенную продукцию других цитокинов, также участвующих в противоопухолевом ответе иммунной системы. Под воздействием иммунотерапии ронколейкином усиливается проницаемость ГЭБ, в результате субпопуляции лимфоцитов CD8, CD16 и CD25 способны проникать через гематотуморальный барьер и лизировать опухолевые клетки in vivo как у больных с низкой, так и с высокой степенью анаплазии. Эти результаты создают предпосылки для профилактического использования иммунотерапии ИЛ-2 после радикального хирургического вмешательства, направленного на борьбу с оставшимися клетками вокруг ложа удалённой опухоли.
Биотерапия с применением аутологичных стволовых клеток (СК) признается одним из самых приоритетных и перспективных методов лечения в онкологии. После обнаружения ауторепаративной, а также антипролиферативной противоопухолевой активности трансплантируемых эмбриональных и кроветворных СК, интерес к данной проблеме значительно возрос и расширился. Было открыто уникальное свойство СК ─ их способность мигрировать в участки повреждения и восстанавливать структуру поврежденной ткани. Оказалось, что СК, трансплантируемые нейроонкологическим больным, способны не только мигрировать в участки опухолевого повреждения, но и отграничивать опухолевые очаги, запуская в них программированную клеточную смерть. Применительно к нейроонкологии ранее было показано, что прямой местной противоопухолевой активностью обладают молодые клетки мозга эмбриона мышей, но не взрослых животных. В настоящее время уже четко известно, что СК костномозгового происхождения способны мигрировать в головной мозг и дифференцироваться в нервные клетки, стимулируя восстановление нервной ткани.
Альтернативные и всмопогательные методы лечения (биотерапия) продолжают активно разрабатываться, но пока носят характер экспериментальных методов, используются редко и только в рамках клинических испытаний.
IV. ПРОФИЛАКТИКА
Необходимо помнить, что чем раньше пациент обращается к врачу при наличии упорных головных болей, появлении каких-либо даже самых незначительных очаговых симптомов, судорог, тем на более ранней стадии развития можно выявить и эффективно пролечить опухоль головного мозга. Абсолютно доказано, что чем раньше выявляется опухоль мозга, тем лучше результат лечения!
Опухолевые заболевания головного мозга – это ведущее направление работы нашего отделения. В условиях отделения нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России выполняются различные по сложности микронейрохирургические оперативные вмешательства при опухолях головного мозга практически любой локализации.